PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Pahlawan No. 42 Telpon (0321) 321752 Fax. (0321)
395738
MOJOKERTO

BERITA ACARA
PELACAKAN CONTACT TRACING

Pada hari ini Minggu tanggal 13 Februari 2022, telah melakukan tracing pasien kasus
konfirmasi COVID-19 dengan data sebagai berikut :

Nama : MELANY WIBOWO

Usia : 66 Tahun
Alamat di KTP : JL. MOJOPAHIT NO.58-62 RT 6/ RW 3 Kel. KAUMAN

NIK : 3576014811550003
No Telepon : -
Laboratorium : RS SILOAM HOSPITAL SURABAYA
Pemeriksa

Setelah dilakukan pelacakan diketahui bahwa nama tersebut posisi tidak berdomilisi di
JL. MOJOPAHIT NO.58-62 RT 6/ RW 3 Kel. KAUMAN KEC. PRAJURIT KULON KOTA
MOJOKERTO. Posisi pasien saat ini diketahui isolasi mandiri di MANYAR JAYA PRAJA V
NO.11 SURABAYA pasien melakukan test Swab PCR karena syarat penerbangan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
tujuan identifikasi lapangan dan tata tertib data Covid-19 di Kota Mojokerto.

Mengetahui

Koordinator Tim Tracing Petugas Tracer

UPT Puskesmas Mentikan

Yuni Retnowati
Drg. Virma Raditya Handi
NIP. 19800622 200903 2 004
NIP. 19820911 201412 1 001
 LAPORAN HASIL PELACAKAN KASUS KONFIRMASI COVID-19

INDENTITAS PASIEN

NAMA : MELANY WIBOWO

USIA : 66 TAHUN

ALAMAT DI KTP : JL. MOJOPAHIT NO.58-62 RT 6/ RW 3 Kel. KAUMAN

Pada hari Minggu, 13 Februari 2022 Tim Tracing Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

mendapat informasi adanya hasil laboratorium dari RS Siloam Hospital Surabaya yang

menyebutkan adanya hasil Positif. Indentitas pasien seperti yang disebutkan diatas dengan RS

Siloam Hospital Surabaya. Dilakukan pelacakan melalui media telepon oleh tim tracing Dinas

Kesehatan Kota Mojokerto dengan menghubungi langsung pasien yang bersangkutan. Dari

keterangan pasien , saat ini berdomisili di Manyar Jaya Praja V No.11 Surabaya sejak 1 bulan

yang lalu. Pasien di Surabaya dilakukan tes PCR karena sebagai persyaratan penerbangan.

Mengetahui

Koordinator Tim Tracing

UPT Puskesmas Mentikan

Petugas Tracer

Drg. Virma Raditya Handi

NIP. 19820911 201412 1 001

Yuni Retnowati
NIP. 19800622 200903 2 004