PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
JL. PRAPANCA NO. 55 TELP. 0321 - 321057
MOJOKERTO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Senin.tanggal..18.Bulan.Agustus Tahun 2017 saya terlambat

melakukan Absen masuk pada mesin Fingerprint karena
Mengantar Anak Karnaval di Bangsal

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan Mojokerto, 19 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
JL. PRAPANCA NO. 55 TELP. 0321 - 321057
MOJOKERTO

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SUTEJO
NIP : 19750804 200604 1 014
PANGKAT : Pengatur II/c
JABATAN : Staf
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2017

Selama.....6........hari kerja,terhitung mulai tangga....13-07-2017......
Sampai dengan tanggal....19-07-2017.....
Selama menjalankan cuti alamat saya di..Jl. Sarwi RT 01 RW 02 Ds
Carangrejo Kesamben Jombang

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya
Pengganti, MOJOKERTO,...19 Juni 2017
Hormat saya,

DENI KRISTIAN PORANGGA A,Md SUTEJO

NIP. 19861226 201101 1 004 NIP. 19750804 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
JL. PRAPANCA NO. 55 TELP. 0321 - 321057
MOJOKERTO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : EMMY LITAWATI

NIP : 19690507 199203 2 013
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Perawat
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu.tanggal.15 Bulan Juli Tahun 2017 saya tidak Masuk
Kerja karena
Mengambil Libur cuti bersama (Posko pada tanggal 25 Juni 2016)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan MOJOKERTO 17 Juli 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY EMMT LITAWATI

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19690507 199203 2 013
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Selasa.tanggal..1.Bulan.Agustus Tahun 2017 saya tidak

melakukan Absen masuk pada mesin Fingerprint karena
Menghadiri undangan Launching Kampanye Imunisasi Measles dan Rubella oleh Bapak
Walikota Mojokerto di SD Islam Terpadu Permata Meri Kota Mojokerto

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan MOJOKERTO, 1 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Jum”at.tanggal.21.Bulan.Juli Tahun 2017 saya terlambat

melakukan Absen masuk pada mesin Fingerprint karena
Mengantar Ibu berobat ke Rumah sakit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan MOJOKERTO, 21 Juli 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Hadinda Lintang K A,Md

NIP : 19861210 201403 2 004
PANGKAT : Pengatur II/c
JABATAN : Asisten Apoteker
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Senin.tanggal.30 Bulan Oktober Tahun 2017 saya tidak Masuk
Kerja karena
Mengurus kelengkapan menikah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

a/nPlt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 31 Oktober 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan
Kasubag TU

IKA MARDHINIMURTI SE HADINDA LINTANG K A,Md

NIP.19600915 198701 2001 NIP.19861210 201403 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Nur Wajati

NIP : 19621230 198703 2 010
PANGKAT : Penata Muda TK I III/b
JABATAN : Staf
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Rabu.tanggal.4 Bulan Oktober Tahun 2017 saya tidak Masuk
Kerja karena
DI RUMAH ADA TAMU DARI SURABAYA

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 5 Oktober 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY NURWAJATI

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19621230 198703 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Rabu.tanggal.2.BulanAgustus Tahun 2017 saya terlambat

melakukan Absen masuk pada mesin Fingerprint karena
Anak Sakit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan Mojokerto, 3 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Selasa.tanggal.8.BulanAgustus Tahun 2017 saya terlambat

melakukan Absen masuk dan Absen Pulang Lebih cepat pada mesin Fingerprint karena
Anak Sakit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan Mojokerto, 8 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. LILY NURLAILY

NIP : 19780611 200903 2 003
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Plt UPT Kepala Puskesmas Mentikan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mentikan

Menyatakan bahwa pada hari Rabu.tanggal.9.BulanAgustus Tahun 2017 saya terlambat

melakukan Absen masuk pada mesin Fingerprint karena
Anak Sakit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Kepala Dinas Kesehatan Mojokerto, 9 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

Dra, CHRISTIANA INDAH W,W,Apt,M,Si dr.LILY NURLAILY

NIP.19601113 198903 2 002 NIP.19780611 200903 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Mustainah
NIP : 19630815 198508 2 007
PANGKAT : Penata Muda III/a
JABATAN : Staf
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Kamis.tanggal 29 Bulan Juli s/d Tanggal 4 Agustus Tahun
2017 saya tidak melakukan Fingerprint pagi da siang pada mesin Fingerprint karena
MENUGGU SUAMI YANG SEDANG OPNAME DI RUMAH SAKIT SAKINAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 4 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY MUSTAINAH

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19630815 198508 2 007
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Mustainah
NIP : 19630815 198508 2 007
PANGKAT : Penata Muda III/a
JABATAN : Staf
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu.tanggal 5 s/d Rabu Tanggal 9 Bulan Agustus Tahun
2017 saya tidak melakukan Fingerprint pagi da siang pada mesin Fingerprint karena
MENUGGU SUAMI YANG SEDANG OPNAME DI RUMAH SAKIT SAKINAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 9 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY MUSTAINAH

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19630815 198508 2 007
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Sunarti
NIP : 19690304 199203 2 012
PANGKAT : Penata TK I III/d
JABATAN : Asisten Apoteker Penyelia
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Selasa.tanggal 22 Bulan Agustus Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint pagi dan siang pada mesin Fingerprint karena
MENCARIKAN INDEKOSE UNTUK ANAK DI JOMBANG

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 24 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY SUNARTI

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19690304 199203 2 012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Akhmad Adi Suprayitno A,Md AK

NIP : 19820303 200501 1 011
PANGKAT : Penata Muda TK I III/b
JABATAN : Petugas Analis Kesehatan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Kamis.tanggal 24 Bulan Agustus Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint pagi dan siang pada mesin Fingerprint karena
Mengikuti OspekKuliah ,Pengenalan Program Study

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 25 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY AKHMAD ADI SUPRAYITNO A,Md AK

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19820303 200501 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Dwi Hertanti A,Md Kl

NIP : 19790501 200604 2 031
PANGKAT : Penata Muda TK I III/b
JABATAN : Petugas Kesehatan Lingkungan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Kamis.tanggal 24 Bulan Agustus Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint pagi dan siang pada mesin Fingerprint karena
Mengikuti OspekKuliah ,Pengenalan Program Study

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 25 Agustus 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY DWI HERTANTI A,Md Kl

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19790501 200604 2 031
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Sri wilujeng

NIP : 19610111 198508 2 001
PANGKAT : Pengatur II/c
JABATAN : Staf
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu.tanggal 4 Bulan Nopember Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint pagi dan siang pada mesin Fingerprint karena
Mengantar ibu berobat ke rumah sakit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 6 Nopember 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY SRI WILUJENG

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19610111 198508 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Ninik Artiningsih SST, MKes

NIP : 19680813 198812 2 001
PANGKAT : Pembina IV/a
JABATAN : Bidan Madya
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Rabu .tanggal 4 Bulan Oktober Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint Pagi pada mesin Fingerprint karena
MEMBANTU PERSALINAN MELAHIRKAN PADA PASEN DI RUMAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 5 Oktober 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. LILY NURLAILY NINIK ARTININGSIH SST, MKes

NIP.19780611 200903 2 003 NIP.19680813 198812 2 001
 JADWAL APEL UPT PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN NOPEMBER TAHUN 2017

HARI PENERIMA APEL PENERIMA APEL

PENGGANTI

SENIN dr. LILY NURLAILY NINIK ARTININGSIH SST,MKes

SELASA dr. LILY NURLAILY IKA MARDHINIMURTI SE

RABU dr. LILY NURLAILY drg. RINI LISA LUSIANA

KAMIS dr. LILY NURLAILY NINIK ARTININGSIH SST,MKes

JUM”AT dr. LILY NURLAILY IKA MARDHINIMURTI SE

SABTU dr. LILY NURLAILY drg. RINI LISA LUSIANA

NB : PENERIMA APEL PENGGANTI BERTUGAS SAAT PENERIMA APEL

BERHALANGAN HADIR.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Fitri Wulansari A, Md Keb

NIP : 19900509 201403 2 001
PANGKAT : Pengatur II/c
JABATAN : Bidan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu .tanggal 25 Bulan Nopemberr Tahun 2017 saya tidak
melakukan Fingerprint Pagi dan Siang pada mesin Fingerprint karena
MENGANTAR ANAK SAKIT KE DOKTER Sp. A DI KEDIRI

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Plt Kepala UPT Puskesmas Mentikan Mojokerto, 27 Nopember 2017

Kota Mojokerto Yang Menyatakan

dr. Lily Nurlaily Fitri Wulansari A, Md Keb

NIP.19780611 200903 2 003 NIP. 19900509 201403 2 001