PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jl. Prapanca No. 55 Telp. 321057
MOJOKERTO

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

PEMERIKSAAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG /PEKERJAAN
Nomor : 027./ /417.302.4/2019

Kode Kegiatan : 1.02 .1.02.01.32.06

Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Nama Pekerjaan: Belanja Bahan Obat-Obatan/ Alat Kesehatan
( Reagen Untuk Pemeriksaan PTM )
Lokasi : UPT Puskesmas Mentikan Kota Mojokerto
Lampiran : Lembar Hasil Pemeriksaan Untuk Serah Terima
Barang/Pekerjaan

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga Nopember tahun 2019 (
23-11-2019) yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat
Komitmen yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan Walikotanomor
821.2/ 52 /417.403/2019 tanggal 15 Nopember 2019 yaitu :

Nama : dr. HestyMustikaDewi

NIP : 19841005 201101 2 005
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada :

Kode Kegiatan : 1.02 .1.02.01.32.06

Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan/ Alat Kesehatan

(Reagen Untuk Pemeriksaan PTM )

Lokasi : UPT Puskesmas Mentikan
Nomor SPK/Kontrak : 027/ 717.a /417.302.4/2019 tgl 20 Nopember 2019
Biaya Pekerjaan : Rp. 59.377.500
Dilaksanakan oleh : PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA
Alamat : Jl. Raya Kalirungkut 27 Blok C/63 Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Setelah diadakan pemeriksaan dapat dikemukakan hasil sebagai
berikut :

a. Jenis/macam/spesifikasi barang, sudahsesuai dengan SPK/Kontrak ;

 b. Jumlah barang/pekerjaan yang diserahkan, sudahsesuai dengan
SPK/kontrak ;
c. Waktu penyerahan barang/pekerjaan, sudahsesuai dengan
SPK/Kontrak ;
d. Barang/pekerjaan yang diserahkan, dapat berfungsi.

2. Atas dasar tersebut, dapat dinilai bahwa barang/pekerjaan yang

dilaksanakan sudah dapat diterima dan disetujui, sehingga sudah
dapat dilakukan Serah Terima Barang/Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 23 Nopember 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Belanja Bahan Obat-Obatan/ Alat Kesehatan
( Reagen Untuk Pemeriksaan PTM )

dr. HESTY MUSTIKA DEWI

Penata Tk. I
NIP. 19841005 201101 2 005
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang/Pekerjaan
Nomor : 027/ /417.302.4/2019
Tanggal : 23 Nopember 2019
Nama Pekerjaan: Belanja Bahan Obat-Obatan/ Alat Kesehatan
(Reagen Untuk Pemeriksaan PTM )

NO. Nama Barang Jumla Satua Hargasat Jumlah

h n uan Harga
(Rp.) (Rp))
1. ACON Mission Ultra 117 Box 507.500 59.377.500
CHOL Total

DPP 53.979.545
PPN 10% 5..397.955
JUMLAH 59.377.500
TOTAL

Pejabat Pembuat Komitmen

 dr. HESTY MUSTIKA DEWI
Penata Tk. I
NIP. 19841005 201101 2 005