PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL

CT SCAN 32 SLICES

ANTARA

PT. INTERSKALA MEDIKA INDONESIA

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NEGARA

 PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL
ANTARA
PT. INTERKSLA MEDIKA INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NEGARA
TENTANG
CT Scan 32 Slices
Nomor : 001/KSO-CTS/IMI-RSUD/2022
Nomor : …..

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh bulan Juni tahun 2022 (20-06-2022), bertempat di
Jembrana, kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. PT. Interskala Medika Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Tn. Ang Him Him bertindak
dalam jabatannya sebagai Direktur, sesuai Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham
Nomor: 160, tanggal 28 Juli 2021 2021, untuk dan atas nama PT. Interskala Medika
Indonesia, berkedudukan di Green Sedayu Bizpark, Blok DM.9 No. 62 Jl. Daan Mogot km
18 RT.6/RW.12 Kalideres, Jakarta Barat 11840.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Rumah Sakit Umum Daerah Negara, dalam hal ini diwakili oleh Dr. xxx bertindak dalam
jabatannya sebagai Direktur, untuk dan atas nama RSUD Negara, berkedudukan di Jl. …..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

KEDUA BELAH PIHAK sepakat mengenai Kerja Sama Operasional pembayaran tetap
berdasarkan Perjanjian ini (selanjutnya disebut “Perjanjian Kerjasama Operasional”) dengan
menggunakan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

DEFINISI-DEFINISI
1. Para Pihak adalah terdiri dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Alat berarti CT Scan Type ACTs 32 Slice Merk GE (General Electric) yang dipasang dilokasi
Rumah Sakit Umum Daerah Negara, Jembrana sebagaimana di sebutkan dalam Pasal-pasal
dalam perjanjian ini.

3. Instalasi artinya Proses pemasangan alat CT Scan di lokasi ruangan yang sudah ditentukan.

4. Contract Service adalah Perjanjian pemeliharaan dan perbaikan alat yang dilakukan oleh
pabrikan (GE).

Page 1 of 12
5. Strategic Part adalah Part atau bagian dari Alat Ct Scan yang utama seperti X-ray Tube,
detector.

6. Non Strategic Part adalah Seluruh part atau bagian dari Alat CT Scan tetapi bukan yang
utama.

7. Barang Habis Pakai mempunyai arti Barang penunjang saat pemeriksaan pasien dengan
menggunakan CT Scan, seperti kontras, Film dll diluar barang-barang investasi.

8. Kalibrasi adalah Memeriksa dan meneliti dan menselaraskan kembali alat sehingga akan
nyaman dan siap dipakai.

9. Izin Bapeten adalah Proses perizinan ke Bapeten untuk penggunaan alat yang dilakukan oleh
Rumah Sakit.

10. SIP adalah Surat Izin Praktek yang dimiliki dokter radiology yang ditempatkan di Rumah
Sakit.

11. Berita Acara Pelayanan CT Scan Perdana adalah Surat yang dibuat PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA sebagai tanda bukti dimulainya jangka waktu perjanjian.

12. Berita Serah Terima Alat adalah Surat yang dibuat PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA yang menyatakan alat diterima.

13. Pendapatan berarti setiap Penghasilan kotor yang didapatkan selama pelaksanaan Perjanjian
ini berdasarkan tarif perpasien.

14. Minimum charge adalah Pembebanan minimum kepada PIHAK KEDUA yang harus
dibayarkan ke PIHAK PERTAMA.

15. Surat Layanan dari BPJS adalah Surat izin dari BPJS yang diberikan ke Rumah sakit dari
pihak BPJS.

16. Surat Peringatan adalah Surat yang dilayangkan dari salahsatu pihak yang dirugikan ke
pihak lain.

17. Tarif BPJS yang dipublikasi berarti Tarif BPJS yang berlaku pada saat pelayanan dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.

18. Upgrade Alat adalah Mengganti CT scan yang ada ke Ct Scan dengan Slice yang lebih tinggi
misalkan CT Scan 64 Slice.

Page 2 of 12
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan yang bergerak di bidang Kerjasama Operasional

(KSO) alat kesehatan diantaranya CT Scan, CATHLAB, ESWL dll, yang memiliki sumber
daya, pengalaman dan keahlian di bidang manajemen kerjasama operasional serta (dan)
memiliki visi untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

2. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Daerah Negara yang melaksanakan tugas
dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat umum dan berkomitmen untuk senantiasa
meningkatkan kesehatan bagi masyarakat umum baik jasmani maupun rohani.

PASAL 2
OBYEK KERJASAMA

Obyek Kerjasama adalah Alat Kesehatan Unit baru CT Scan Merk GE ACT 32 Slice milik
PIHAK PERTAMA. Alat CT Scan tersebut akan diletakkan dan/atau diinstall/dipasang di Ruang
Instalasi Radiologi PIHAK KEDUA.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kerjasama Operasional ini adalah:

1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan menempatkan 1 (satu) unit Alat baru CT Scan 32
Slice Merk GE type ACT, yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK.

2. PIHAK KEDUA menyediakan sebuah ruangan/bangunan dan listrik yang dibutuhkan untuk
operasional alat CT Scan serta memberikan ijin kepada PIHAK PERTAMA untuk
memanfaatkan ruangan/bangunan tersebut,dalam rangka penempatan Alat CT Scan sampai
berakhir masa perjanjian ini.

3. KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa PIHAK KEDUA yang akan mengoperasionalkan
Alat CT Scan yang dimaksud, serta KEDUA BELAH PIHAK sepakat mengambil manfaat
dari kerjasama penggunaan Alat CT Scan ini dilakukan dengan skema PEMBAYARAN
TETAP yang akan dijelaskan dalam Pasal 7 Perjanjian ini.

PASAL 4
PENGIRIMAN DAN INSTALASI

1. PIHAK KEDUA akan berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA terkait dengan kesiapan
lokasi yang akan digunakan untuk pengiriman alat dan instalasi yang akan diselesaikan dalam
jangka waktu yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
Page 3 of 12
2. Jadwal pengiriman dan instalasi akan dilakukan paling lambat 90 hari kalender setelah
perjanjian ini ditandatangani dengan ketentuan PIHAK KEDUA telah mempersiapkan lokasi,
listrik dan infrastruktur yang digunakan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA

1.1 Mendapatkan pembayaran tetap dari pendapatan pelayanan CT Scan yang sudah diatur
di pasal 7 dalam perjanjian ini.
1.2 Mendapatkan laporan data pasien dari PIHAK KEDUA.

2. HAK PIHAK KEDUA

2.1 Mengoperasionalkan Alat CT Scan dalam kondisi siap pakai dan mendapatkan
jaminan pemeliharaan dan perbaikan CT Scan dari PIHAK PERTAMA.
2.2 Menentukan Tarif pelayanan CT Scan.

3. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

3.1 Menanggung biaya investasi unit alat CT scan beserta kelengkapannya yang
dibutuhkan seperti Printer khusus yang menunjang operasional CT Scan, Injector serta
UPS sesuai KVA listrik yang dibutuhkan alat.
3.2 Menanggung seluruh biaya pengiriman, beserta biaya Instalasi yang standard
disesuaikan persyaratan dari pabrikan.
3.3 Mengkordinasikan dengan perwakilan PIHAK KEDUA dalam instalasi alat
sehingga bisa mempercepat waktu penyelesaian dan tidak ada kesalahan yang
dilakukan oleh teknisi dari pabrikan.
3.4 Menanggung biaya resmi untuk izin Bapeten.
3.5 Memelihara, memperbaiki dan memastikan Alat dapat berfungsi dengan baik setiap
waktu dan menyediakan layanan panggilan 2x24 jam pada hari kerja.
3.6 Memfasilitasi dan menanggung biaya pelatihan kepada PIHAK KEDUA tentang
cara penggunaan alat CT Scan dengan baik sesuai prosedur alat, sehingga diharapkan
alat dapat difungsikan dengan benar, tahan lama dan tidak cepat rusak karena
kesalahan prosedur penggunaan.
3.7 Menanggung seluruh biaya pemeliharaan dan perbaikan serta penggantian part
kerusakan dari alat CT Scan baik itu yang minor maupun yang major, dan/atau
baik itu yang strategic part seperti X-Ray Tube, Detector,ataupun non strategic part.
3.8 Untuk menjamin pelaksanakan point diatas, PIHAK PERTAMA akan bekerja sama
dengan Pihak Pabrikan (General Electric) melalui implementasi Contract Service,
sehingga kelangsungan operasional alat bisa terjamin.
3.9 Melakukan kalibrasi secara rutin sesuai jadwal yang telah ditentukan.
3.10 Menempatkan perwakilan adminitrasinya di Rumah Sakit bila dibutuhkan.
Page 4 of 12
4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
4.1 Menyediakan ruangan timbal untuk tempat meletakan dan mengoperasikan Alat CT
Scan dan termasuk ruangan administrasi sesuai kebutuhan, termasuk bila dibutuhkan
perubahan atau renovasi lokasi ruangan CT Scan sesuai dengan Standard Pabrikan
dan menyesuaikan dengan jenis alat CT Scan yang akan ditempatkan PIHAK
PERTAMA.
4.2 Mengoperasikan Alat CT Scan sesuai standard prosedur operasional dan dilakukan
oleh tenaga yang kompeten sesuai dengan arahan/latihan dari PIHAK PERTAMA.
4.3 Menyediakan tenaga dokter specialis radiology, radiographer dan/atau tenaga perawat
serta tenaga administrasi untuk pelayanan Alat CT Scan dengan jam operasional
selama 24 jam selama 7 hari dalam seminggu bila dibutuhkan, untuk melayani pasien
yang terjadwal maupun pasien gawat darurat.
4.4 Memeriksa dan memastikan keabsahan atas izin-izin yaitu untuk dokter dan tenaga
medis lainnya termasuk Surat Ijin Praktek (SIP) dan Surat Ijin Layanan dari BPJS.
4.5 PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas bahaya, kehilangan, penyalahgunaan dan
atau tindakan lain yang dapat merugikan PARA PIHAK;
4.6 Bertanggung jawab atas biaya operasional yang langsung ataupun tidak langsung
terkait proses pelayanan pasien menggunakan alat CT Scan, seperti : biaya jasa medis
dokter dan teamnya dan/atau radiographer dan/atau perawat lainnya yang dibutuhkan;
biaya BHP; biaya listrik dan biaya-biaya yang dibutuhkan lainnya.
4.7 Melakukan pembayaran tetap kepada PIHAK PERTAMA dari pendapatan pelayanan
CT Scan yang sudah diatur di pasal 7 dalam perjanjian ini.
4.8 Memberikan izin dan akses kepada PIHAK PERTAMA atau perwakilannya :
I. Untuk memasuki lokasi CT Scan dan memeriksa alat.
II. Untuk mendapatkan data pasien yang menggunakan alat CT Scan ataupun data
dokumen lainnya seperti data claim kepada BPJS dan asuransi lainnya, minimal
sebulan sekali.
III. Untuk mengambil alat CT Scan pada saat perjanjian kerjasama operasional ini
telah selesai.

PASAL 6
TARIF LAYANAN

1. Tarif layanan akan dikeluarkan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, dan akan diberlakukan atas kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK. Tarif
layanan ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

2. PASIEN UMUM
2.1 Rincian tarif Pasien Umum terdapat dalam lampiran I (bagian yang tidak terpisahkan
dalam Perjanjian ini)
Page 5 of 12
 2.2 Rincian tarif akan dievaluasi bersama oleh Kedua Belah Pihak setiap melewati I (satu)
tahun operasional.

3. PASIEN BPJS
3.1 Rincian tarif Pasien BPJS terdapat dalam lampiran II (bagian yang tidak terpisahkan
dalam Perjanjian ini).
3.2 Tarif BPJS yang dipublikasikan mengikuti ketetapan yang ditentukan pemerintah
dalam INA-CBGs.

PASAL 7
SISTEM PEMBAYARAN TETAP

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersedia untuk mengadakan Sistem Kerjasama
Pembayaran tetap.

2. Pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA tetap senilai : Rp.

122.750.000,00 (Seratus dua puluh dua juta tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah) per bulan
pada bulan 1-36 bulan. Pembayaran tetap senilai Rp. 130.000.000,- (seratus tiga puluh juta
rupiah) per bulan pada bulan 37-60 bulan. Pembayaran tetap senilai Rp. 110.000.000 (serratus
sepuluh juta rupiah) per bulan pada bulan 61-120 bulan.

3. PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA dengan cara
transfer antar bank pada tanggal 5 (Lima) pada setiap bulannya. Apabila PIHAK PERTAMA
tidak dapat melaksanakan pembayaran pendapatan kepada PIHAK KEDUA secara tepat
waktu sebagaimana yang telah disepakati ayat (1) pada pasal ini selama 3 (tiga) bulan
berturut-turut atau selama 6 (enam) bulan tidak berturut-turut, maka PIHAK KEDUA berhak
untuk menarik atau mengambil kembali Obyek Kerjasama dalam waktu paling lambat 30
(tiga puluh) hari sejak tanggal jatuh tempo keterlambatan pembayaran. PIHAK PERTAMA
setuju dan berjanji tidak akan merintangi atau menghalang-halangi proses penarikan atau
pengambilan Obyek Kerjasama ini oleh PIHAK PERTAMA dan Obyek Kerjasama tersebut
harus dalam keadaan layak, lengkap dan tidak sengaja dirusak atau dikondisikan sehingga
tidak dapat digunakan. Biaya dan kerugian yang timbul akibat dari terjadinya penarikan atau
pengamblian kembali Obyek Kerjasama ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama Operasional berlaku sejak PARA PIHAK melakukan penanda tanganan
Perjanjian ini, dan dimulai sejak adanya pasien perdana.

2. Penyerahan Operasional Alat oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah
pada waktu Alat telah selesai diinstalasi di lokasi PIHAK KEDUA dan siap digunakan untuk
pelayanan CT Scan oleh PIHAK KEDUA dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
sebagaimana dalam Lampiran III (TIGA) perjanjian ini.

Page 6 of 12
3. Perjanjian Kerjasama Operasional ini memiliki jangka waktu 10(sepuluh) tahun, terhitung
sejak PIHAK KEDUA melakukan pelayanan kepada pasien pertama yang dibuktikan dengan
Berita Acara pelayanan CT Scan Perdana sebagaimana ditetapkan dalam lampiran IV
(Empat).

4. Apabila KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk memperpanjang Kerjasama Operasional ini
setelah berakhirnya Masa Perjanjian, maka Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan
diperbaharui atau diperpanjang oleh KEDUA BELAH PIHAK dengan syarat-syarat yang
disetujui oleh KEDUA BELAH PIHAK secara tertulis.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN DAN AKIBAT PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Disamping ketentuan Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana disebutkan dalam Pasal 8

(delapan) dalam Perjanjian Kerjasama Operasional ini, PARA PIHAK berhak untuk
mengakhiri Perjanjian Kerjasama Operasional lebih awal sebelum Jangka Waktu Perjanjian
dengan pemberitahuan tertulis mengenai alasan Pengakhiran tersebut kepada salah satu
PIHAK, bila dalam hal salah satu PIHAK melanggar dan/atau lalai memenuhi satu atau lebih
ketentuan Perjanjian Kerjasama Operasional ini (“Wanprestasi”).

2. Pemberitahuan tertulis disampaikan terlebih dahulu oleh PIHAK yang dirugikan, melalui
proses surat peringatan ke-1 sampai ke-3, bila tidak ada perbaikan atas pelanggaran maka
PIHAK yang dirugikan berhak mengakhiri perjanjian.

3. Bila PIHAK KEDUA menginginkan mengakhiri perjanjian tanpa ada sebab yang dijelaskan
di ayat 9.1 diatas, maka PIHAK KEDUA diwajibkan membeli alat PIHAK PERTAMA
senilai harga pasar Alat CT Scan tersebut yang berlaku pada saat pengakhiran Perjanjian
dilakukan.

4. Bila alat CT Scan mengalami kerusakan fatal yang bukan disebabkan kerusakan dengan
sengaja, dan perbaikannya tidak kunjung selesai melebihi 30 hari, maka PIHAK KEDUA
diperbolehkan mempertimbangkan untuk memutuskan mengakhiri perjanjian ini dengan
memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

5. Apabila Perjanjian Kerjasama Operasional ini berakhir karena sebab apapun juga, maka:
5.1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang belum terselesaikan sebagaimana yang telah disepakati dalam Perjanjian
Kerjasama Operasional ini.
5.2 Kerahasiaan menurut Perjanjian Kerjasama Operasional ini tetap berlaku dan mengikat
KEDUA BELAH PIHAK.

Page 7 of 12
 PASAL 10
PERPAJAKAN

Kewajiban pajak yang timbul dari transaksi penagihan Kerja Sama Operasional dan transaksi bagi
hasil ini dibayarkan PARA PIHAK sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku.

PASAL 11
MEKANISME PEMBAYARAN TETAP

1. PIHAK KEDUA akan menagihkan pembayaran tetap sudah termasuk Ppn.

2. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui pemindah
bukuan ke Rekening milik PIHAK PERTAMA sebagai berikut:
Nomor Rekening : ditentukan kemudian
Nama Bank : ditentukan kemudian
Atas Nama : PT. Interskala Medika Indonesia

PASAL 12
JAMINAN DAN PERUBAHAN MANAJEMEN

1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa Alat CT Scan Type ACT 32 Slices merupakan Alat
baru produksi pabrikan General Electric.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk memindahkan, mengalihkan, meminjamkan dan
menjaminkan Alat CT Scan, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK
PERTAMA.

3. KEDUA BELAH PIHAK menjamin bahwa setiap perubahan manajemen baik PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA tidak akan mempengaruhi ataupun membatalkan
Perjanjian Kerjasama Operasional setelah berjalan.

4. PIHAK KEDUA menjamin selama masa jangka waktu Kerjasama Operasional ini tidak
melakukan kegiatan yang serupa atau mengadakan Alat CT Scan atau Kerjasama Operasional
Alat CT Scan dengan pihak ketiga lainnya di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Negara.

PASAL 13
STATUS DAN KETERKAITAN ALAT

1. Alat CT Scan setelah berakhirnya Kerjasama Operasional ini adalah tetap milik PIHAK
PERTAMA.

2. Setelah berakhirnya Kerjasama Operasional ini, maka PIHAK PERTAMA berhak

mengambil kembali Alat CT Scan milik PIHAK PERTAMA dengan biaya dari PIHAK
PERTAMA sendiri.

Page 8 of 12
3. PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara tertulis maupun lisan dengan segera kepada
PIHAK PERTAMA apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti kehilangan,
kecelakaan atau kerusakan Alat.

4. Kerugian atau kerusakan yang disengaja baik sebagian atau keseluruhan terhadap alat yang
ada dilokasi, PIHAK KEDUA wajib membayar kerugian atau kerusakan terhadap PIHAK
PERTAMA.

PASAL 14
PENGAWASAN

1. Guna kelancaran pengelolaan dan pengoperasian Alat CT Scan, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menggunakan asas keterbukaan atau transparansi sesuai dengan hak dan
kewajiban KEDUA BELAH PIHAK.

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja minimal setiap 1 (satu) tahun sekali terhadap pelaksanaan Kerjasama Operasional
untuk perbaikan atas kinerja yang lebih baik.

PASAL 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Force majeure dalam PERJANJIAN ini adalah suatu peristiwa di luar
kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya PERJANJIAN
ini oleh salah satu pihak, termasuk namun tidak terbatas pada keadaan-keadaan seperti :
gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, huru-hara,
perang, pemberontakan, dan sebab-sebab lain diluar kekuasaan kedua belah pihak, yang
dikuatkan ataupun tidak oleh pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu.

2. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, pihak-pihak yang
mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya,
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut.

3. Pihak lainnya yang menerima pemberitahuan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini, para
pihak sepakat merundingkan kembali kewajiban dan hak para pihak untuk menyelesaikan
perjanjian kerjasama ini.

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN PILIHAN HUKUM

Page 9 of 12
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari Perjanjian Kerjasama
Operasional ini, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah.

2. Apabila musyawarah ini tidak dapat dicapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat (1)
Pasal ini, maka KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk mengajukan perselisihan tersebut
melalui dan menggunakan jasa Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)sebagai tempat
penyelesaian dengan menggunakan aturan BANI, dan keputusannya adalah final serta
mengikat KEDUA BELAH PIHAK.

3. Putusan BANI yang bersifat final sebagaimana dimaksud ayat (2) didaftarkan dikantor
Panitera Pengadilan Negeri dimana wilayah hukum PIHAK PERTAMA.

4. Apabila salah satu pihak tidak melaksanakan isi putusan BANI sebagaimana dimaksud ayat
(2), maka pihak yang dirugikan dapat meminta kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
untuk melaksanakan eksekusi.

5. Perjanjian ini tunduk dan harus ditafsirkan berdasarkan hukum yang berlaku di Wilayah
Republik Indonesia.

PASAL 17
KERAHASIAAN

1. Kecuali diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak ada satu
pihakpun dalam Perjanjian Kerjasama Operasional ini yang dibenarkan untuk
memberitahukan isi dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini dan atau memanfaatkan data-
data yang digunakan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama Operasional ini baik yang
bersifat teknis maupun komersial dalam bentuk apapun.

2. Informasi rahasia dapat disampaikan dan dipakai oleh para pemegang saham, para pihak
pemberi pinjaman, penasehat profesional, manajemen, personil, karyawan dan atau pihak-
pihak lain yang perlu untuk mengetahui dan menggunakan informasi rahasia dengan
ketentuan pihak-pihak lain tersebut mendapat persetujuan-persetujuan terlebih dahulu dari
KEDUA BELAH PIHAK dalam Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

PASAL 18
AMANDEMEN-AMANDEMEN DAN MODIFIKASI

1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama Operasional
ini, atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK akan dituangkan dalam suatu addendum yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama
Operasional ini.

Page 10 of 12
2. Tidak ada perubahan atau modifikasi atas penambahan terhadap kontrak ini yang sah atau
mengikat KEDUA BELAH PIHAK kecuali dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani
oleh KEDUA BELAH PIHAK

PASAL 19
ALAMAT KORESPONDENSI

1. PIHAK PERTAMA :
PT. INTERSKALA MEDIKA INDONESIA
Green Sedayu Bizpark, Blok DM.9 No. 62 Jl Daan Mogot km. 18, RT.6/RW.12, kalideres,
Jakarta barat 11840
Nama : Hira Pintan Adante
Jabatan : Business Development
Alamat : Green Sedayu Bizpark, Blok DM.9 No. 62 Jl Daan Mogot km. 18, RT.6/RW.12,
kalideres, Jakarta barat 11840
Telepon : +62 811-1903-2470
Email : sales@imimedika.com

2. PIHAK KEDUA :
Rumah Sakit Umum Daerah Negara
Jl. ……………………
Nama :
Jabatan :
Telepon :
Email :

PASAL 20
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan tetap berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA walaupun para pejabat yang menandatangani Perjanjian Kerjasama
Operasional ini mengalami perubahan.

2. Perjanjian Kerjasama Operasional ini dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK yang dibuat rangkap dua dengan itikad baik dan bertanggung jawab, diberi materai
cukup yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
masing-masing pihak mendapat satu berkas. Seluruh Lampiran-Lampiran,
surat-surat/dokumen atau brosur-brosur yang berkaitan dengan Perjanjian Kerjasama
Operasional ini merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

Page 11 of 12
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
PT Interskala Medika Indonesia Rumah Sakit Umum Daerah Negara

Ang Ang Him Dr.

Direktur Direktur

Page 12 of 12