Puskesmas Pragaan: Surat Keterangn Kesehatan Calon Pengantin

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan (0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
SUMENEP
Kode post 65465
SURAT KETERANGN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor: 445/ 01 / 435.102.115/ 2022
Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :
1. Catin Laki-laki
a. Nama : KARIYANTO
b. Tanggal lahir : 04 – 04 - 1994
c. Alamat : Dsn Aeng Soka RT /RT 02/01 Ds Pragaan Laok – Kec. Pragaan
2. Catin Perempuan
a. Nama : -
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :
terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan
penunjang, dapat kami simpulkan sebagai berikut:
1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
3. Rekomendasi untuk catin
a. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
 Segera setelah menikah,
 Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun,
 Setelah pengobatan / terapi selama ……………..hari/bulan/tahun*
b. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana semestinya.
Pragaan, 02 April 2022

Dokter Puskesmas Pragaan
dr. ARINY FARIKA SARI

NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
RESUME HASIL PEMERIKSAAN
No. PEMERIKSAAN CATIN LAKI-LAKI CATIN PEREMPUAN KET
IDENTITAS
1 No. RM 30630
2 NAMA KARIYANTO
Dsn Aeng Soka Rt /Rw 02/01 Ds

3 ALAMAT Pragaan Laok- Kec Pragaan
4 BERAT BADAN 52,6 Kg Kg
5 TINGGI BADAN 152 Cm Cm
6 IMT 22,7 Kg/m2 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 14,6 gr% gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN Tidak dilakukan
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 2 Dosis dosis
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 02 / 435.102.115/ 2022
3. Catin Laki-laki
d. Nama :
e. Tanggal lahir :
f. Alamat :
4. Catin Perempuan
d. Nama : Distriani Septian Putri -
e. Tanggal lahir : 23 -09 -1997
f. Alamat : Dsn Pesisir RT/RW 03/01 Ds Kaduara Timur
c. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
d. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 30670
2 NAMA Distriani Septian Putri
Dsn Pesisir RT/RW 03/01

3 ALAMAT
Ds Kaduara Timur
4 BERAT BADAN Kg 59,5 Kg
5 TINGGI BADAN Cm 158 Cm
6 IMT Kg/m2 24 Kg/m2
7 LILA Cm 31Cm
LABORAT
8 HB gr% 13,3 gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT T5
15 COVID-19 Dosis 3 dosis
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 05 / 435.102.115/ 2022
5. Catin Laki-laki
g. Nama : ZAINI
h. Tanggal lahir : 03 – 05 - 2002
i. Alamat : Dsn Sumber Gentong RT/RW 01/03 Ds Larangan Perreng
Kec Pragaan
6. Catin Perempuan
g. Nama : KISWATUN HASANAH -
h. Tanggal lahir : 17 - 02 - 2004
i. Alamat : Dsn Sendang Barat RT/RW 01/02 Ds Sendang
e. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
f. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan, 14 Mei 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31040 31041
2 NAMA ZAINI KISWATUN HASANAH
Dsn Sumber Gentong RT/RW

Dsn Sendang Barat RT/RW
3 ALAMAT 01/03 Ds Larangan Perreng
01/02 Ds Sendang
kec Pragaan
4 BERAT BADAN 56 Kg 57 Kg
5 TINGGI BADAN 156 Cm 151 Cm
6 IMT 23 Kg/m2 25 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 15,7 gr% 12,6 gr%
9 GOL DA O+ O+
10 HIV NR NR
11 HbSAg NR NR
12 RDT SIPHILIS NR NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 2 Dosis 2 Dosis
16 REAKSI ALEGI - -
Pragaan, 14 Mei 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/ 02 / 435.102.115/ 2022
No : 445 / 02 / 435.102.115/ 2022

Lamp : -
Hal : HASIL PEMERIKSAAN CATIN
Yang Terhormat,
Kepala KUA / Lembaga Agama Kec Pragaan
Di
Tempat
1. Catin Laki-laki
j. Nama : RIFKA ZAIMATUL ADELA
k. Tanggal Lahir : 10 – 11 - 2005
l. Alamat : Dsn Gunung Rt /Rw 08/03 Ds Kaduara Timur – kec pragaan
2. Catin Perempuan
j. Nama : Rosianto -
k. Tanggal lLahir : 18 – 09 - 1993
l. Alamat : Dsn Polay RT/Rw 06/010 Pamekasan
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan Kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Kesehatan jiwa,dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai
berikut:
10. Status Kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
11. Status Kesehatan calon pengantin perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
12. PP Test (Tes Kehamilan) Hasil: NEGATIF/ POSITIF *
13. Suami : ( Hb: 16,5 gr%, Golda: B+ HIV NR HbsAg NR
14. Istri : ( Hb: 12,9 gr%, Golda: B+ ,HIV NR ,HbsAg NR
g. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun,atau
3) Setelah pengobatan/ terapi selama ……………..hari/bulan/tahun*
h. Rekomendasi
Lain……………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.
Pragaan, 22 Maret 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/ 03 / 435.102.115/ 2022
No : 445 / 03 / 435.102.115/ 2022

Lamp : -
Hal : HASIL PEMERIKSAAN CATIN
Yang Terhormat,
Kepala KUA / Lembaga Agama Kec Pragaan
Di
Tempat
3. Catin Laki-laki
m. Nama : Maftuhol Khoiroh
n. Tanggal Lahir : 01 – 07 - 2003
o. Alamat : Dsn Panggung Rt /Rw 02/01 Ds Pakamban Daya – kec pragaan
4. Catin Perempuan
m. Nama : -
n. Tanggal lLahir :
o. Alamat :
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan Kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Kesehatan jiwa,dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai
berikut:
16. Status Kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
17. Status Kesehatan calon pengantin perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
18. PP Test (Tes Kehamilan) Hasil: NEGATIF/ POSITIF *
19. Suami : ( Hb: gr%, Golda: , HIV HbsAg
20. Istri : ( Hb: 77 gr%, Golda: O+ ,HIV NR ,HbsAg NR
i. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
4) Segera setelah menikah, atau
5) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun,atau
6) Setelah pengobatan/ terapi selama ……………..hari/bulan/tahun*
j. Rekomendasi
Lain……………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 06 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama : MAHSUN
b. Tanggal lahir : 04 - 02 - 2000
c. Alamat : Dsn Tengger RW/RT 02/02 Ds Pakamban Daya
2. Catin Perempuan
a. Nama : FAIQOTUL HASANAH-
b. Tanggal lahir : 02 - 04 - 2005
c. Alamat : Dsn Panggung RT/RW 001/001 Ds Pakamban Daya
3. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT *
4. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT *
b. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan, 15 JUNI 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 17843 31299
2 NAMA MAHSUN FAIQOTUL HASANAH
Dsn Panggung RT/RW

3 ALAMAT Dsn Tengger RW/RT 02/02 Ds 001/001 Ds Pakamban
Pakamban Daya Daya
4 BERAT BADAN 64,5 Kg 56.1 Kg
6 IMT 26 Kg/m2 25 Kg/m2
7 LILA Cm 27 Cm
LABORAT
8 HB 13.0 gr% 11,7gr%
9 GOL DA B+ A+
10 HIV NR NR
11 HbSAg NR NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 2 Dosis 2 Dosis
16 REAKSI ALEGI - -

1

NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 07 / 435.102.115/ 2022
7. Catin Laki-laki
p. Nama : ACH ZAINURROHIM
q. Tanggal lahir : 23 - 11 - 2000
r. Alamat : Dsn Berruh RT/RW 03/08 Ds Karduluk
8. Catin Perempuan
p. Nama : -
q. Tanggal lahir :
r. Alamat :
k. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
l. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31341
2 NAMA ACH ZAINURROHIM
3 ALAMAT Dsn Berruh RT/RW 03/08 Ds

Karduluk
4 BERAT BADAN 56 Kg Kg
6 IMT 24 Kg/m2 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 16,1 gr% gr%
9 GOL DA A+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 Dosis Dosis
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 08 / 435.102.115/ 2022
9. Catin Laki-laki
s. Nama :
t. Tanggal lahir :
u. Alamat :
10. Catin Perempuan
s. Nama : FATIMAH -
t. Tanggal lahir : 06 - 06 - 2005
u. Alamat : Dsn Pesisir - Ds Aeng Panas
m. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
n. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31342
2 NAMA FATIMAH
3 ALAMAT Dsn Pesisir - Ds Aeng Panas
4 BERAT BADAN Kg 45,3Kg
5 TINGGI BADAN Cm 145Cm
7 LILA Cm 25 Cm
LABORAT
8 HB gr% 9,1 gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 09 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama : Ach. Rafiq
b. Tanggal lahir : 07-01-1996
c. Alamat : Dsn Galis RT 03/RW 03 Desa Aeng Panas
2. Catin Perempuan
a. Nama : Nurul Jannah
c. Alamat : Dsn daleman RT 02/RW 04 Desa Karduluk
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT
b. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan, 23 Juli 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31650 331649
2 NAMA Ach. Rafiq Nurul Jannah
Dsn Galis RT 03/RW 03 Desa Dsn daleman RT 02/RW 04

3 ALAMAT Aeng Panas Desa Karduluk
4 BERAT BADAN 55,2 Kg 49,3 Kg
5 TINGGI BADAN 158,5 Cm 154 Cm
6 IMT 23 Kg/m2 20,8 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 16,2 gr% 11,7 gr%
9 GOL DA 0+ A+
10 HIV NR NR
11 HbSAg NR NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 1 Dosis Dosis
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 10 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama :
B. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama : Imtinanah
B. Tanggal lahir : 17 - 09 - 2005
C. Alamat : Dsn Berruh RT/RW 03/03 Ds Karduluk
6. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
7. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 19779
2 NAMA Imtinanah
3 ALAMAT Dsn Berruh RT/RW 03/03

Ds Karduluk
4 BERAT BADAN Kg 43 Kg
7 LILA Cm 25 Cm
LABORAT
8 HB 14,3 gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 11 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama : Fatma Aulia Dian Puspitasari
b. Tanggal lahir : 05 - 05 -2005
c. Alamat : Dsn Ketapang RT/RW 005/001 Ds Jaddung
7. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM
Fatma Aulia Dian

2 NAMA
Puspitasari
Dsn Ketapang RT/RW

3 ALAMAT 005/001 Ds Jaddung
5 TINGGI BADAN Cm 147Cm
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB gr% 12,5 gr%
9 GOL DA
10 HIV
11 HbSAg
12 RDT SIPHILIS
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 12 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama : As’adi
b. Tanggal lahir : 22 - 06 - 1998
c. Alamat : Dsn Nong Bunter RT/RW 006/003 Ds Sentol Daya
2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :
7. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM
2 NAMA As’adi i
Dsn Nong Bunter RT/RW

3 ALAMAT
006/003 Ds Sentol Daya
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 13,6 gr% gr%
9 GOL DA
10 HIV
11 HbSAg
12 RDT SIPHILIS
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001

PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 13 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
2.Catin Perempuan
a Nama : Noviatul Umroh
b Tanggal lahir : 12 -11 -2995
C Alamat : Dsn Reng Perreng - Ds Karduluk
5.Rekomendasi untuk catin
6.Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan, 01 AGUSTUS 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 5889
2 NAMA Noviatul Umroh
3 ALAMAT Dsn Reng Perreng - Ds

Karduluk
6 IMT Kg/m2 Kg/m2
7 LILA Cm 28 Cm
LABORAT
8 HB gr% 10,6 gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 14 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Mustajib
b Tanggal lahir : 03 - 02 - 2001
c Alamat : Dsn Topoar RT/RW 01/01 - Ds Karduluk
2.Catin Perempuan
a Nama :
b Tanggal lahir :
C Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 25139
2 NAMA Mustajib
Dsn Topoar RT/RW 01/01

3 ALAMAT
Ds Karduluk
6 IMT Kg/m2 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB gr% 16,9 gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 15 / 435.102.115/ 2022
1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama : Nurul Jannah
b Tanggal lahir : 16-05-2004
c Alamat : Dsn daleman RT 02/RW 04 Desa Karduluk
c. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
d. Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 331649
2 NAMA Nurul Jannah
Dsn daleman RT 02/RW 04

3 ALAMAT Desa Karduluk
6 IMT Kg/m2 20,8 Kg/m2
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB gr% 11,7 gr%
9 GOL DA A+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 1 Dosis Dosis
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 16 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : Maisaroh
c Alamat : Dsn Dung-geddung rt.04 rw.03 desa Karduluk
4.Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31782
2 NAMA Maisaroh
Dsn Dung-geddung rt.04

3 ALAMAT rw.03 desa Karduluk
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB gr% 13,4 gr%
9 GOL DA AB+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 17 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Akhmad.Hariyanto
C. Alamat : Dsn.Nangnangan rt.02 rw.01 Desa Saronggi Kec.Saronggi
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31781
2 NAMA Akhmad.Hariyanto
Dsn.Nangnangan rt.02 rw.01

3 ALAMAT
Desa Saronggi Kec.Saronggi
7 LILA Cm Cm
LABORAT
8 HB 17,0 gr% gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 18 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : Indri Kirani
b Tanggal lahir : 12 - 07 - 2006
c Alamat : Dsn Blajud RT/RW 02/01 - Ds Karduluk
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31867
2 NAMA Indri Kirani
Dsn Blajud RT/RW 02/01 -

3 ALAMAT
Ds Karduluk
7 LILA Cm 22 Cm
LABORAT
8 HB gr% 12,4 gr%
9 GOL DA A+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 19 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama Selvi Ami Sundusiya
c Alamat : Dsn Gunung rt 08/03 Kaduara Timur
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan 20 SEPTEMBER 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32183
2 NAMA Selvi Ami Sundusiya
Dsn.GunungRt08/03
3 ALAMAT
Kaduara Timur
7 LILA Cm 22 Cm
LABORAT
8 HB gr% 7,2 gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -
Pragaan, 20 September 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 21/ 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Ubaidillah
C. Alamat : Dsn.Drusah 021/005 Prenduan Pragaan
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
3. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM
2 NAMA Ubaidillah
Dsn.Drusah 021/005 Prenduan

3 ALAMAT
Pragaan
7 LILA 23Cm Cm
LABORAT
8 HB 11gr% gr%
9 GOL DA -
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 22 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama :Mailatuz Zahro
c Alamat : Dsn.Pesisir 001/001 Aeng Panas Pragaan
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM -
2 NAMA Mailatuz Zahroh
Dsn.Pesisir 001/001 Aeng

3 ALAMAT
Panas
7 LILA Cm 22 Cm
LABORAT
8 HB gr% 10,2 gr%
9 GOL DA -
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 23 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : zaifur rahman
b. Tanggal lahir : sumenep, 06-04-1992
C. Alamat : dsn tengginah ds larangan perreng
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 25619
2 NAMA zaifur rahman
Dsn. tengginah 001/001

3 ALAMAT
larangan perreng
4 BERAT BADAN 48,7 Kg
5 TINGGI BADAN 159 Cm
6 IMT 19,4 Kg/m2
7 LILA
LABORAT
8 HB 15,2 gr%
9 GOL DA B
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 Dosis
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 24 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : sabilatus saidah
c Alamat : dsn tengginah ds larangan perreng
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 31859
2 NAMA sabilatus saidah
Dsn. tengginah 001/001

3 ALAMAT
larangan perreng
6 IMT Kg/m2 20,4Kg/m2
7 LILA Cm 20 Cm
LABORAT
8 HB gr% 13,9gr%
9 GOL DA A
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
Nomor: 445/ 25 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : M.Anshari
b. Tanggal lahir : sumenep, 21-10-2001
C. Alamat : dsn buraja rt. 09 rw.03 Guluk Manjung
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan 12 OKTOBER 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32362
2 NAMA M.Anshari
Dsn.buraja rt.09 rw.03 Guluk

3 ALAMAT
Manjung
4 BERAT BADAN 52 Kg
6 IMT 20,3 Kg/m2
7 LILA 25
LABORAT
8 HB gr%
9 GOL DA
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 Dosis
16 REAKSI ALEGI -
Pragaan, 12 OKTOBER 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 25 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : Miatul Hasanah
c Alamat : dsn reng- perreng rt02/05 Karduluk
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32235
2 NAMA Miatul Hasanah
Dsn.reng perreng rt 02/05

3 ALAMAT
karduluk
6 IMT Kg/m2 21,3 Kg/m2
7 LILA Cm 24 Cm
LABORAT
8 HB gr% gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH -
TEST KEHAMILAN HAMIL
VAKSINSI
14 TT
16 REAKSI ALEGI - -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 26 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : NABEL FUADI
C. Alamat : Dsn somangkaan Ds karduluk
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32453
2 NAMA NABEL FUADI
Dsn somangkaan Ds karduluk

3 ALAMAT
6 IMT 16,2 Kg/m2
7 LILA 25 Cm
LABORAT
8 HB 16,4 gr%
9 GOL DA O
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 Dosis
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 27 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : MOH ROVIQI
b. Tanggal lahir : 07 -07 - 1992
C. Alamat : Dsn Dung Gaddung Ds karduluk
2.Catin Perempuan
a. Nama : FITRIYAH
c Alamat : Dsn Reng Perreng Ds Karduluk
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32463 32464
2 NAMA MOH ROVIQI FITRIYAH
Dsn Dung gaddung Ds

Dsn Reng Perreng Ds
3 ALAMAT Karduluk
Karduluk
6 IMT 19 Kg/m2 18 Kg/m2
7 LILA 25 Cm 24Cm
LABORAT
8 HB 14,6 gr% 11,9 gr%
9 GOL DA O+ B+
10 HIV NR NR
11 HbSAg NR NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 28 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : KHOIRUNNAS
b. Tanggal lahir : 15 – 05 -1999
C. Alamat : Dsn Reng Perreng Ds karduluk
2.Catin Perempuan
a. Nama : LAILIYAH
b Tanggal lahir : 03 – 08 - 2005
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32468 32469
2 NAMA KHOIRUNNAS LAILIYAH
Dsn Reng Perreng Ds Dsn Reng Perreng Ds

3 ALAMAT
Karduluk Karduluk
6 IMT 23 Kg/m2 18 Kg/m2
7 LILA 30 Cm 27 Cm
LABORAT
8 HB 15,0gr% 9,7 gr%
9 GOL DA AB+ AB+
10 HIV NR NR
11 HbSAg NR NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 29 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Moh. ARIFIN
b. Tanggal lahir : 05 - 04-1995
C. Alamat : Dsn Maronggi Daya Ds Pragaan Laok
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32487
2 NAMA MOH. ARIFIN
Dsn Maronggi Daya Ds

3 ALAMAT
Pragaan Laok
4 BERAT BADAN 63 Kg
6 IMT 23 Kg/m2
7 LILA 31 Cm
LABORAT
8 HB 16,8gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 30 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Ach.Laili Irhamni
C. Alamat : Dsn.Dung Daja rt. 08 rw.04 Pragaan Laok
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32490
2 NAMA Ach.Laili Irhamni
Dsn Dung Daja rt.08

3 ALAMAT
rw.04Pragaan Laok
4 BERAT BADAN 57 Kg
6 IMT 21 Kg/m2
7 LILA 31 Cm
LABORAT
8 HB 16,8 gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 27 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : FITRIYAH
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32464
2 NAMA FITRIYAH
Dsn Reng Perreng Ds

3 ALAMAT
Karduluk
6 IMT 18 Kg/m2
7 LILA 24Cm
8 HB 11,9 gr%
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 27 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama : MOH ROVIQI
b. Tanggal lahir : 07 -07 - 1992
C. Alamat : Dsn Dung Gaddung Ds karduluk
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 32463
2 NAMA MOH ROVIQI
Dsn Dung gaddung Ds

3 ALAMAT Karduluk
6 IMT 19 Kg/m2
7 LILA 25 Cm
8 HB 14,6 gr%
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 7 / 435.102.115/ 2022
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : Ilyani
b Tanggal lahir : 08 – 05 - 2002
c Alamat : Pesisir Timur rt.002 rw.002 Kaduara timur
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan 14 NOVEMBER 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 21433
2 NAMA Ilyani
Pesisir Timur rt.002 rw.002

3 ALAMAT
Kaduara timur
4 BERAT BADAN 44,7 kg
5 TINGGI BADAN 165 cm

17
6 IMT
7 LILA 23 cm
8 HB 11.gr %
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -
Pragaan, 14 November 2022


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 11/ 435.102.115/ 2023
1.Catin Laki-laki
a. Nama : Salman Alfaridz
C. Alamat : Dsn Tamanan RT/RW 010/002 Ds Prenduan Kec Pragaan
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan 16 Maret 2023


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM
2 NAMA Salman Alfaridzi
Dsn Tamanan RT/RW

3 ALAMAT 010/002 Ds Prenduan Kec
Pragaan
4 BERAT BADAN kg
5 TINGGI BADAN cm
6 IMT
7 LILA cm
8 HB gr/dl
9 GOL DA
10 HIV
11 HbSAg
12 RDT SIPHILIS
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 -
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001

PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 14 / 435.102.115/ 2023
1.Catin Laki-laki
a. Nama : ANDI ROBIYANTO
C. Alamat : JL.KH.SAJJAD NO 254 RT/RW 003/001 Ds Bangselok Kec. Kota
Sumenep
2.Catin Perempuan
a. Nama :
b Tanggal lahir :
c Alamat :
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 34447
2 NAMA ANDI ROBIYANTO
JL.KH.SAJJAD NO 254 RT/RW

3 ALAMAT 003/001 Ds Bangselok Kec.
Kota Sumenep
4 BERAT BADAN 65 kg
5 TINGGI BADAN 172 cm
22
6 IMT
7 LILA cm
8 HB 15,8 gr/dl
9 GOL DA O+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19 -
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001

PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/17 / 435.102.115/ 2023
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : NIKMATUR ROFIQOH
b Tanggal lahir : 01- 02-2008
c Alamat : Dsn Galis RT/RW 04/03 Ds Aeng Panas Kec Pragaan
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 18861
2 NAMA NIKMATUR ROFIQOH
Dsn Galis RT/RW 04/03 Ds

3 ALAMAT
Aeng Panas Kec Pragaan
4 BERAT BADAN 44,5 kg
5 TINGGI BADAN 168 CM

16
6 IMT
7 LILA 23 CM
8 HB 12,1 gr /dl%
9 GOL DA A+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT
15 COVID-19
16 REAKSI ALEGI -


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465

Nomor: 445/ 21 / 435.102.115/ 2023
1.Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
C. Alamat :
2.Catin Perempuan
a. Nama : HUSNUL KHOTIMAH
b Tanggal lahir : 20 – 03- 1995
c Alamat : Dsn Mornangka RT/RW 02/02 Ds Pragaan Laok Kec Pragaan
7.Rekomendasi
Lain ……………………………………………………………………………………………………………..
Pragaan 06 APRIL 2023


NIP. 19910829 201903 2 001
PUSKESMAS PRAGAAN
SUMENEP
Kode post 65465
IDENTITAS
1 No. RM 34605
2 NAMA HUSNUL KHOTIMAH
Dsn Mornangka RT/RW

3 ALAMAT 02/02 Ds Pragaan Laok Kec
Pragaan

23,7
6 IMT kg/m2
7 LILA 20 Cm
8 HB 13,5 gr/dl
9 GOL DA B+
10 HIV NR
11 HbSAg NR
12 RDT SIPHILIS NR
13 TORCH
TEST KEHAMILAN
VAKSINSI
14 TT T5
15 COVID-19 DOSIS 2
16 REAKSI ALEGI -
Pragaan, 06 APRIL 2023


NIP. 19910829 201903 2 001

Puskesmas Pragaan: Surat Keterangn Kesehatan Calon Pengantin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Pragaan: Surat Keterangn Kesehatan Calon Pengantin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

SURAT KETERANGN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 02 April 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

No. PEMERIKSAAN CATIN LAKI-LAKI CATIN PEREMPUAN KET

Dsn Aeng Soka Rt /Rw 02/01 Ds

4 BERAT BADAN 52,6 Kg Kg

5 TINGGI BADAN 152 Cm Cm

6 IMT 22,7 Kg/m2 Kg/m2

8 HB 14,6 gr% gr%

TEST KEHAMILAN Tidak dilakukan

15 COVID-19 2 Dosis dosis

Pragaan, 02 April 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

SURAT KETERANGN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 07 April 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

No. PEMERIKSAAN CATIN LAKI-LAKI CATIN PEREMPUAN KET

2 NAMA Distriani Septian Putri

Dsn Pesisir RT/RW 03/01

5 TINGGI BADAN Cm 158 Cm

6 IMT Kg/m2 24 Kg/m2

8 HB gr% 13,3 gr%

TEST KEHAMILAN Tidak dilakukan

15 COVID-19 Dosis 3 dosis

Pragaan, 07 April 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

SURAT KETERANGN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 14 Mei 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

No. PEMERIKSAAN CATIN LAKI-LAKI CATIN PEREMPUAN KET

1 No. RM 31040 31041

2 NAMA ZAINI KISWATUN HASANAH

Dsn Sumber Gentong RT/RW

5 TINGGI BADAN 156 Cm 151 Cm

6 IMT 23 Kg/m2 25 Kg/m2

8 HB 15,7 gr% 12,6 gr%

TEST KEHAMILAN Tidak dilakukan

15 COVID-19 2 Dosis 2 Dosis

Pragaan, 14 Mei 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

No : 445 / 02 / 435.102.115/ 2022

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 22 Maret 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

No : 445 / 03 / 435.102.115/ 2022

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 22 Maret 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

SURAT KETERANGN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Pragaan calon pengantin (catin) sebagai Berikut :

Pragaan, 15 JUNI 2022

dr. ARINY FARIKA SARI

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

No. PEMERIKSAAN CATIN LAKI-LAKI CATIN PEREMPUAN KET