Gresik , 10 Februari 2022

Perihal : Surat Lamaran Kepada :

Lampiran : 1 Berkas Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi murthofiyah

Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 24 februari 1997
Alamat : Banter, Benjeng, Gresik

No.Telp : 085784456053
Pendidikan Terakhir : Diploma lll

Bersama ini saya bermaksud mengajukan lamaran kerja di lingkungan kerja

Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, untuk mengisi posisi (nama jabatan) di
Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup ;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy NPWP;
4. Fotocopy Kartu JKN/KIS (bila ada);
5. Fotocopy Kartu BPJS Ketenagakerjaan (bila ada);
6. Fotocopy Ijazah terakhir;
7. Fotocopy Transkip Nilai ;
8. Fotocopy Akreditasi (saat lulus);
9. Fotocopy STR (bagi tenaga kesehatan);
10. Fotocopy Surat Ijin Kerja / Surat Ijin Praktek (bagi tenaga kesehatan);
11. Fotocopy KK;
12. Pakta Integritas;
13. Surat Pernyataan;
14. Fotocopy Buku Rekening Bank Jatim.

Demikian permohonan ini saya sampaikandan atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
10.000
 ( Dewi murthofiyah )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO 4 X 6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  Dewi murthofiyah

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  Gresik/ 24 februari 1997

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama  Islam

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

  a. Jalan  Banter

  b. Kelurahan/Desa Dsn Banter

6 Alamat c. Kecamatan  Benjeng

Rumah d. Kabupaten/Kota  Gresik

  e. Propinsi  Jawa Timur

  a. Tinggi (cm) 158 cm

  b. Berat badan (kg) 49 kg

  c. Rambut Hitam, tebal, lurus

7 Keterangan d. Bentuk muka Lonjong

Badan e. Warna kulit Sawo matang

  f. Ciri-ciri khas  Badan agak kurus

  g. Cacat tubuh  Tidak ada

8 Kegemaran (Hobby) Memasak

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/ TEMPAT
IJAZAH
TAHUN
1 SD SD Negeri 2009 Dsn Drs. Totok
banter, suamanto
benjeng,
gresik

2 SLTP MTs Negeri 2012 Metatu, Masfufah,Mpd

benjeng,
gresik

3 SLTA SMAN 1 CERME 2015 Cerme Drs. H fatah

gresik yasin, M.pd

4 DI / DIII UNAIR 2018 Surabaya Prof. Dr.H. widi

hidayati,
M.si.,Ak.

5 Sarjana

6 Pasca
Sarjana

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 Btcls( basic trauma 4 hari / 13 16/12/ 2018 gresik -
cardiac life support) desember-16
desmber 2018

2 BLS 2 hari/ 7 – 8 08/09/2017 Gresik

september 2017 -
3
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MULAI  
SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI JABATAN DAN GAJI
SAMPAI POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Dni skin Perawat 14/02/2019-
Centre 14/08/2020 800.000 HRD - 14/02/2019
1 Dan
gresik therapis

25/07/2021-
2 Klinic bi,oz Perawat 500.000 HRD - 25/07/2021
27/02/2020

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Gresik, 10 Februari 2022

Hormat saya,
 Dewi Murthofiyah

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Murthofiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Gresik/ 24 Februari 1997

Alamat : Banter, Benjeng, Gresik

No. Identitas (NIK) : 3525046402970005

Nama Jabatan : Perawat

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gresik

dalam rangka Kegiatan Penyediaan Jasa Administrasi Kantor di Dinas Kesehatan

Kabupaten Gresik dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan ditetapkan diseluruh
kegiatan sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang
dilaksanakan di bawah wewenang saya;
3. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan
tugas dan kewenangan saya;
4. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan
dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik, dan apabila
kinerja saya tidak mencapai target dimaksud maka saya bersedia dievaluasi dari
jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadapevaluasi
jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi;
5. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan
pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus maupun detail perintah lainnya yang
sah berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan dan
azas umum pemerintah yang baik (AUPB);
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
 

Gresik, 10 Februari 2022

Yang menyatakan

Materai
10.000

Dewi Murthofiyah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Murthofiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Gresik/ 24 Februari 1997

Alamat : Banter, Benjeng, Gresik

No. Identitas (NIK) : 3525046402970005

Telpon : 085784456053

Email : dewimurthofiyah123@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;

2. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam pengadaan ini;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi
pidana;
4. Tidak berstatus Aparatur Sipil Negara;
5. Tidak pernah dipungut biaya apapun dalam proses pengadaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Gresik, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
Dewi Murthofiyah