PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN WATES
KEPALA DESA TUNGE
Jln. Raya Wates-Pare No. 41 Telp. (0354) 444805
TUNGE Kode Pos: 64174

Wates, 04-05- 2017

Kepada
Yth. Bpk. Camat Wates
Kecamatan Wates Kabupaten Kediri
Di
WATES

DAFTAR PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor: 475/ 31 /418.65.84/2017

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan Pindah 1 (satu) lembar @ Mohon yang bersangkutan

An. SUPARMAN Mendapatkan proses
Peserta : Penerbitan Surat Keterangan
a. MIATUN ( istri ) Pindah ke alamat yang dituju
b. MONICA NADIATUL AULIA (anak)
c. FELIX FAIRUZ (anak)
@ Berkas persyaratan terlampir.
Persyaratan :
a. Foto Copy KK dan KTP
2. b.Pas Foto ukuran 4X6 cm ( 3 lembar )

c. SKCK

Kepala Desa Tunge

DIDIK BUDIMAN
 PERMOHONAN PINDAH

1. NIK Pemohon : 3506061507820004

2. Nama Lengkap : SUPARMAN
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 15-07-1982
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani
8. Pendidikan : Tidak Tamat SD
9. Alamat : Dsn. Jambu Rt. 007/Rw.001
Ds. Tunge Kec. Wates Kab. Kediri
DATA KEPINDAHAN :
1. Alasan Pindah : 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5 . Perumahan 7. Menikah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga 8. Lainya
2. Tujuan Pindah : a. Desa / : Bedali c. Kabupaten / : Kediri
Kelurahan Kota Madya
b. Kecamatan : Ngancar d. Propinsi : Jawa Timur
3. Klasifikasi Pindah : 3 1. Dalam satu Ds/Kel 3. Antar Kec. 5 . Antar Prop.
2. Antar Desa /Kel 4. Antar Kab/Kota
4. Jenis Kepindahan : 1 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Kel. & Sbg angg. Kel
2. Kep. Kel. & seluruh angg Kel. 4. Anggota Keluarga
5. Status Nomor KK : 3 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada angg. Kel. yg ditinggal
bagi yang tidak pindah 2. Membuat KK baru 4. Nomor KK tetap
6. Status Nomor KK : 2 1. Numpang Keluarga 3. Nama Kep. Kel & No. KK tetap
bagi yang pindah 2. Membuat KK baru
7. Keluarga yang Pindah :
TANGGAL/BULAN
JENIS
NO. NIK NAMA LENGKAP TAHUN PENDIDIKAN SHDK
KELAMIN
KELAHIRAN
01. MIATUN P 09-09-1979 SMK istri
Monica Nadiatul P 04-09-2007 Blm Tamat SD anak
02.
Aulia
03. Felix Fairuz L 02-10-2012 Blm Sekolah anak
04.
Nomor : 475/ 31 /418.65.84/2017
Tanggal : 04 – 05 -2017
Kediri, 04 – 05 - 2017
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Tunge

DIDIK BUDIMAN SUPARMAN

PAS FOTO Nomor :

Tanggal :
4x6 Disetujui :
CAMAT WATES

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN WATES
 KEPALA DESA TUNGE
Jln. Raya WATES-PARE No. 41 Telp. (0354) 444805
TUNGE Kode Pos: 64174

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : SUPARMAN

2. Nomor NIK : 3506061507820004
3. Tempat Lahir : Kediri
4. Tanggal Lahir : 15-07-1982
5. Jenis Kelamin : Laki - Laki
6. Golongan Darah :-
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Akhir : Tidak Tamat SD
9. Pekerjaan : Buruh Tani
10. Penyandang Cacat :-
11. Status Perkawinan : Kawin
12. Status Hub. Dalam Keluarga :
13. NIK Ibu :
14. Nama Ibu : Wiji
15. NIK Ayah :
16. Nama Ayah : Januri
17. Alamat Sebelumnya : Dsn. : Jambu Rt.007 Rw.001
Kelurahan / Desa : Tunge
Kecamatan : Wates
Kabupaten : Kediri
Propinsi : Jawa Timur

18. Alamat sekarang : Dusun : Bedali Rt.03 Rw.01

: Kelurahan / Desa : Bedali
: Kecamatan : Ngancar
: Kabupaten : Kediri
: Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

19. Nomor Paspor :-
20. Tanggal berakhir Paspor :-
21. Nomor Akta / Surat Kenal Lahir :-

22. Nomor Ijasah :-

23. Nomor Akta Nikah : - 616/96/VIII/2006
24. Tanggal Perceraian/No.Akte cerai :-

Nomor : 475/ 31 /418.65.84/2017

Tanggal : 04 - 05 – 2017

Yang bersangkutan Kepala Desa Tunge

SUPARMAN DIDIK BUDIMAN

Mengetahui

CAMAT – WATES
 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : FERY FIRMAN SYAH

2. Nomor NIK : 3506060102930002
3. Tempat Lahir : KEDIRI
4. Tanggal Lahir : 01 – 02 – 1993
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. Golongan Darah :-
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Akhir : Tamat SMK
9. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
10. Penyandang Cacat :-
11. Status Perkawinan : Kawin
12. Status Hub. Dalam Keluarga :
13. NIK Ibu : 3506064705690004
14. Nama Ibu : TITIN SUMARNI
15. NIK Ayah : 3506061504600001
16. Nama Ayah : SUTADJI
17. Alamat Sebelum : Dsn. : Jambu Rt.07 Rw.01
Kelurahan / Desa : Tunge
Kecamatan : Wates
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : JawaTimur

18. Alamat sekarang Dusun : Tlogowono Rt.007 Rw. 003

Kelurahan / Desa : Nglumbang
Kecamatan : Gurah
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

19. Nomor Paspor :-
20. Tanggal berakhir Paspor :-
21. Nomor Akta / Surat Kenal Lahir : - 1393/II/D/1994
22. Nomor Akta Perkawinan / Buku Nikah : - 0123/01/IV/2019
23. Nomor Ijazah : - DN 05 Mk 0031458
24. Nomor Akta Perceraian :-
25. Tanggal Perceraian :-

Nomor : 475/ 54 /418.65.08/2020

Tanggal : 17 - 11 - 2020

Yang bersangkutan Kepala Desa Tunge

FERY FIRMAN SYAH DIDIK BUDIMAN

Mengetahui
CAMAT – WATES

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN WATES
 KEPALA DESA TUNGE
Jln. Raya WATES-PARE No. 41 Telp. (0354) 444805
TUNGE Kode Pos: 64174

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : MONICA NADIATUL AULIA

2. Nomor NIK : 3506064409070002
3. Tempat Lahir : Kediri
4. Tanggal Lahir : 04-09-2007
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Golongan Darah :-
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Akhir : Belum Tamat SD
9. Pekerjaan : Pelajar
10. Penyandang Cacat :-
11. Status Perkawinan : Blm Kawin
12. Status Hub. Dalam Keluarga :
13. NIK Ibu :
14. Nama Ibu : Miatun
15. NIK Ayah :
16. Nama Ayah : Suparman
17. Alamat Sebelum : Dsn. : Jambu Rt.07 Rw.01
Kelurahan / Desa : Tunge
Kecamatan : Wates
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : JawaTimur

18. Alamat sekarang Dusun : Bedali Rt.03 Rw.01

Kelurahan / Desa : Bedali
Kecamatan : Ngancar
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

19. Nomor Paspor :-
20. Tanggal berakhir Paspor :-
21. Nomor Akta / Surat Kenal Lahir : - 16593/P/X/2007
22. Nomor Akta Perkawinan / Buku Nikah :-
23. Tanggal Perkawinan :-
24. Nomor Akta Perceraian :-
25. Tanggal Perceraian :-

Nomor : 475/ 31 /418.65 84/2017

Tanggal : 16 - Maret - 2017

Yang bersangkutan Kepala Desa Tunge

MONICA NADIATUL AULIA

DIDIK BUDIMAN

Mengetahui
CAMAT – WATES

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

 KECAMATAN WATES
KEPALA DESA TUNGE
Jln. Raya WATES-PARE No. 41 Telp. (0354) 444805
TUNGE Kode Pos: 64174

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : FELIX FAIRUZ

2. Nomor NIK : 3506060210120005
3. Tempat Lahir : Kediri
4. Tanggal Lahir : 02-10-2012
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Golongan Darah :-
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Akhir : Blm Sekolah
9. Pekerjaan : Blm kerja
10. Penyandang Cacat :-
11. Status Perkawinan : Blm Kawin
12. Status Hub. Dalam Keluarga :
13. NIK Ibu :
14. Nama Ibu : Miatun
15. NIK Ayah :
16. Nama Ayah : Suparman
17. Alamat Sebelum : Dsn. : Jambu Rt.07 Rw.01
Kelurahan / Desa : Tunge
Kecamatan : Wates
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : JawaTimur

18. Alamat sekarang Dusun : Bedali Rt.03 Rw.01

Kelurahan / Desa : Bedali
Kecamatan : Ngancar
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

19. Nomor Paspor :-
20. Tanggal berakhir Paspor :-
21. Nomor Akta / Surat Kenal Lahir : - 3506-LU-28112012-0028
22. Nomor Akta Perkawinan / Buku Nikah :-
23. Tanggal Perkawinan :-
24. Nomor Akta Perceraian :-
25. Tanggal Perceraian :-

Nomor : 475/ 31 /418.65 84/2017

Tanggal : 04-05- 2017

Yang bersangkutan Kepala Desa Tunge

FELIX FAIRUZ
DIDIK BUDIMAN

Mengetahui
CAMAT – WATES