SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : ROSIANTO ALE

NIK : 6107093112890001
Tempat, tanggal lahir : TEKALONG, 21 Desember 1989
Agama : KATOLIK
Alamat : Dusun Untang, Desa Untang, Kecamatan Banyuke Hulu,
Kabupaten Landak
Nomor Telp./Handphone : 081347924585

Telah mendapatkan izin dari (Istri):

Nama : TETET
NIK : 6108125005950002
Tempat, tanggal lahir : UNTANG, 10 Mei 1995
Agama : KATOLIK
Alamat : Dusun Untang, Desa Untang, Kecamatan Banyuke Hulu,
Kabupaten Landak
Nomor Telp./Handphone : 082358538940
Hubungan dengan pelamar : ISTRI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

UNTANG, 06 Januari 2023

(ROSIANTO ALE) (TETET)