SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNTOYO
NIK : 3503050810680002
Tempat tanggal lahir : Trenggalek,8 Oktober 1968
Aamat Asal : RT 29, RW 09 Dusun Belang,Desa Salamwates
Kecamatan Dongko,Kabupaten Trenggalek
Provinsi Jawa Timur
Status Hubungan Keluarga : Ayah
Dengan ini memberikan persetujuan pindah kepada :
Nama : LATIFAH HUSNA APRILLIAWATI
NIK : 3503046104960002
Tempat tanggal lahir : Trenggalek, 21 April 1996
Alamat Tujuan Pindah : RT01 RW 02, Dusun Ngloram, Desa Pilangpayung,
Kecamatan Toroh,Kabupaten Grobokan,
Provinsi Jawa Tengah
Status Hubungan Keluarga : Anak
Alasan Pindah : Membuat KK sendiri mengikuti suami

Demikian Surat Keterangan Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek,28 September 2020

Mengetahui Yang menyetujui
Kepala Desa Salamwates

SUPARNO GUNTOYO