FORMULIR PENDAFTARAN

BUPATI CUP DRAG BIKE 2019 KEJURDA SERI III

KALONG RACING TEAM
SIRKUIT PATTOJO ( JALAN POROS SOPPENG - TAKALALA)

DATA PESERTA
NAMA

NAMA TEAM

ASAL DAERAH

NO.KTA / KIS

KELAS YANG DIPERLOMBAKAN

DB1 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 130 CC DB12 BRACKET TIME 8,5 DETIK
DB2 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 200 CC DB13 BRACKET TIME 9 DETIK
DB3 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 155 CC DB14 BRACKET TIME 10 DETIK
DB4 MATIC BORE UP S/D 200 CC DB15 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 145 CC (LOKAL
DB5 BEBEK 2 TAK STD S/D 116 CC (LOKAL SULSEL) DB16 MATIC BORE UP S/D 200 CC ( LOKAL SULSEL)
DB6 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 155 CC (LOKAL SULSEL) DB17 BEBEK 4 TAK FRAME STD S/D 200 CC (MESIN
DB7 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 130 CC (LOKAL SULSEL) DB18 BEBEK 4 TAK FRAME STD S/D 150 CC
DB8 BEBEK 2 TAK STD S/D 116 CC (OPEN) DB19 BEBEK 4 TAK MP6 (LOKAL SULSEL)
DB9 BEBEK 2 TAK TUNE UP S/D 130 CC (UNDER BONE) DB20 VESPA 200 CC
DB10 SPORT 2 TAK TUNE UP S/D 155 CC DB21 TRAIL 4 TAK TUNE UP S/D 250 CC NON SE (LO
DB11 FREE FOR ALL (FFA) S/D 650 CC
Peserta bertanggungjawab sendiri tanpa melibatkan Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub, Promotor, Pemprov IMI maupun PP IMI secara pe
maupun organisasi atas musibah yang dialaminya selama latihan dan lomba, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan atau pihak keti
Asuransinya)

Peserta tidak berhak dan tidak akan mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana,Pengprov
baik secara perseorangan maupun organisasi dengan alasan/dalih apapun mengenai akibat dari atau yang berhubungan dengan perlombaan ini

SYARAT LAMPIRAN : SOPPENG, OKTOBER 2019

1. Pas Photo 2x3 1 Lembar
2. Fotocopy SIM
3. Fotocopy KIS MATERAI 6.000
4. Fotocopy STNK (.......................................)
..........................................................................................................................................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN
BUPATI CUP DRAG BIKE 2019 KEJURDA SERI III
KALONG RACING TEAM
SIRKUIT PATTOJO (JALAN POROS SOPPENG - TAKALALA)

DATA PESERTA
NAMA

NAMA TEAM

ASAL DAERAH

NO.KTA / KIS

KELAS YANG DIPERLOMBAKAN

DB1 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 130 CC DB12 BRACKET TIME 8,5 DETIK
DB2 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 200 CC DB13 BRACKET TIME 9 DETIK
DB3 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 155 CC DB14 BRACKET TIME 10 DETIK
DB4 MATIC BORE UP S/D 200 CC DB15 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 145 CC (LOKAL
DB5 BEBEK 2 TAK STD S/D 116 CC (LOKAL SULSEL) DB16 MATIC BORE UP S/D 200 CC ( LOKAL SULSEL)
DB6 SPORT 2 TAK FRAME STD S/D 155 CC (LOKAL SULSEL) DB17 BEBEK 4 TAK FRAME STD S/D 200 CC (MESIN
DB7 BEBEK 4 TAK TUNE UP S/D 130 CC (LOKAL SULSEL) DB18 BEBEK 4 TAK FRAME STD S/D 150 CC
DB8 BEBEK 2 TAK STD S/D 116 CC (OPEN) DB19 BEBEK 4 TAK MP6 (LOKAL SULSEL)
DB9 BEBEK 2 TAK TUNE UP S/D 130 CC (UNDER BONE) DB20 VESPA 200 CC
DB10 SPORT 2 TAK TUNE UP S/D 155 CC DB21 TRAIL 4 TAK TUNE UP S/D 250 CC NON SE (LO
DB11 FREE FOR ALL (FFA) S/D 650 CC
Peserta bertanggungjawab sendiri tanpa melibatkan Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub, Promotor, Pemprov IMI maupun PP IMI secara pe
maupun organisasi atas musibah yang dialaminya selama latihan dan lomba, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan atau pihak keti
Asuransinya)

Peserta tidak berhak dan tidak akan mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana,Pengprov
baik secara perseorangan maupun organisasi dengan alasan/dalih apapun mengenai akibat dari atau yang berhubungan dengan perlombaan ini

SYARAT LAMPIRAN : SOPPENG, OKTOBER 2019

1. Pas Photo 2x3 1 Lembar
2. Fotocopy SIM
3. Fotocopy KIS MATERAI 6.000
4. Fotocopy STNK (.......................................)
 NO START

(LOKAL SULSEL)
SULSEL)
(MESIN HORIZONTAL)

ON SE (LOKAL SULSEL)

secara perseorangan
pihak ketiga ( dalam batasan

engprov IMI maupun PP IMI

ini

PAS PHOTO 2
X 3 Cm

...........................

NO START

1,500,000
1,200,000
800,000
500,000

(LOKAL SULSEL)
SULSEL)
(MESIN HORIZONTAL)
ON SE (LOKAL SULSEL)

secara perseorangan
pihak ketiga ( dalam batasan

engprov IMI maupun PP IMI

ini

PAS PHOTO 2
X 3 Cm