SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelama) : Nuratin lstikomah

NIK : 3305196809840006

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 28 September 1984

Agama : lslam

Alamat : Semondo RT 004/RW 004 Kecamatan Gombong Kabupaten

Kebumen Propinsi Jawa Tengah lndonesia

Nomor Telp./Handphone : 085227399042

Telah mendapatkan izin dari (suami):

Nama : SaPari

NtK : 3305191601780002

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 16 Januari 1978

Agama : lslam

Alamat : Semondo RT 004/RW oo4 Kecamatan Gombong Kabupaten

Kebumen Propinsi Jawa Tengah lndonesia

Nomor Telp./Handphone : 085642903784

Hubungan dengan Pelamar : Suami

ditempatkan sesuai
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia
dengan formasi Yang dilamar'

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia menerima segala
hariterbukti pemyataan saya
tindakan yang diambiloleh instansi pemerintah, apabila di kemudian
ini tidak benar.

Kebumen, 03 Januari 2023

w}ffi
T&. ?t

144KX148475751

(Nuratin lstikomah)