SURAT PERNYATAAN

Nomor : 003/SP-PSK/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAHUDI
Nik : 3603070407980005
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 04 Juli 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Susukan RT.010/004 Desa Pasir, Kec. Kronjo
Kabupaten Tangerang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mencabut Surat Kuasa yang pernah
saya berikan kepada penerima Kuasa bernama Marjuki yang Beralamat : Kp. Tengger
Desa Kemuning Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten.

Selanjutnya Surat Kuasa tersebut saya nyatakan telah dicabut dan tidak dapat
digunakan lagi.

Demikian Surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan
tidak ada paksaan dari pihak lain, Kepada pihak yang berwenang mohon maklum serta
bantuan sepenuhnya.

Kronjo, 29 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

(JAHUDI)