KANTOR ADVOKAT KONSULTAN HUKUM

YAQIN & PARTNERS

Jl. Setia Raya No.15 Kelurahan Mawar, Kecamatan Subur,
Kabupaten Harum, Provinsi Bunga Matahari.
Telp : 0218877231
Email : yaqinpartners@gmail.com

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: 654/27.10.22/YAJF.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yani Sartikah

NIK 201120010023

TTL : Tangerang, 31 Februari 1999

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Kebahagiaan No. 32, Kel. Angkasa, Kec. Pancoran, Kota. Jelambar, Prov.

Serang.

Selanjutnya disebut sebagai.........................................................................PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih domisili atau kediaman hukum di kantor kuasanya yang disebut di bawah
ini, menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. MUHAMMAD AINUL YAQIN, M. H., M.A

2. ANNISA NUR FITRIANI, M. H., M.A
3. JUNAEDI, M. H., M.A
4. FITRI M. H., M.A
Para Advokat dan Konsultan Hukum dari kantor hukum “ YAQIN & PARTENRS “ beralamat
di Jl. Setia Raya No.15 Kelurahan. Mawar, Kecamatan Subur, Kabupaten Harum, Provinsi
Bunga Matahari. Kode pos 00987. Telp : 0218877231. Email : yaqinpartners@gmail.com yang
dalam perkara ini dapat bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

Untuk selanjutnya disebut sebagai................................................. PARA PENERIMA KUASA

----------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mendampingi dan membela kepentingan hukum
pemberi kuasa yang berkedudukan sebagai Pelapor. Atas hal dugaan tindak pidana Kekerasan
Dalam Rumah Tangga yang dilakukan oleh suaminya bernama;

Valentino Roni, Lahir di Serang, Umur/tanggal lahir 27 tahun/ 2 Februari 1999, Jenis Kelamin
Laki-laki, Agama Islam, Pekerjaan Buruh Pabrik, Alamat Jl. Kebahagian No. 22, Kel.
Angkasa, Kec.Simpang Jaya, Kota. Jelambar , Prov. Serang.

Terhadap istrinya Yani Sartikah yang dilaporkan di POLRES SERANG sebagaimana yang
dimaksud dalam Pasal 44 ayat 2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor. 23 tahun 2004
tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga.

Mengenai hal tersebut di atas, maka PENERIMA KUASA berhak menghadap dan berbicara
dihadapan POLRES SERANG, mendampingi Pemberi kuasa dari mulai mengajukan laporan,
memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk keperluan hukum, menerima surat
penerimaan laporan, dan berbicara dengan instansi-instansi pemerintah yang terkait dalam
perkara ini.

Demikian dibuat Surat Kuasa Khusus ini dengan baik dan benar, sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sesuai kebutuhan hukumnya, serta
surat kuasa khusus ini diberikan dengan Hak Subtitusi Dan Hak Retensi. Demikian surat kuasa
khusus ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Serang, 29 April 2022
Para Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhammad Ainul Yaqin M. H., M.A Yani Sartikah

Annisa Nur Fitriani M. H., M.A

Junaedi M.H., M.A

Fitri M. H., M. A