KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

“MAKARIM & PARTNERS”

Jalan Kota Baru Indah No. 2, Surabaya
Telp. 08423513221

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAKMUN IBNU FUAD
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Bupati Bangkalan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 35, Mlajah, Kecamatan Bangkalan, Kabupaten
Bangkalan.
Yang selanjutnya disebut TERMOHON.

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memilih domisili hukum di
kantor kuasanya yang akan disebut di bawah ini, menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
:
1. Nama : RIFQY WIRATAMA, S.H.
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat
2. Nama : MUHAMMAD AMIN, S.H., M.H.
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat

Masing-masing sebagai Advokat/Penasihat Hukum yang baik secara sendiri-sendiri atau

bersama-sama yang beralamat di MAKARIM & PARTNERS Jalan Kota Baru Indah No. 2,
Surabaya Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

----------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------
Bertindak untuk mewakili serta membela kepentingan hukum PEMBERI KUASA sebagai
Termohon di Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya.

Untuk kepentingan dimaksud, maka PENERIMA KUASA diberi kuasa untuk membuat,
menandatangani dan mengajukan permohonan di Pengadilan Tata Usaha Negara Suarabaya,
menghadap maupun menghadiri panggilan-panggilan dari Pengadilan Tata Usaha Negara
Surabaya dan instansi-instansi lain terkait, mengajukan bukti-bukti, serta melakukan upaya-
upaya hukum lain yang bermanfaat bagi PEMBERI KUASA sepanjang tidak bertentangan
dengan Peraturan Perundang-Undangan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan diberikan Hak Subtitusi baik sebagaian maupun
keseluruhan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 13 November 2021

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

RIFQY WIRATAMA, S.H. MAKMUN IBNU FUAD

MUHAMMAD AMIN, S.H., M.H.