SURAT PERNYATAAN AHHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari Almh Sukatmi yang meninggal dunia pada tanggal
20 -10-2020 dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almh Sukatmi
bertempat tinggal terakhir di Jl. Kutai indah Rt 40 Desa Sangatta Utara

Semasa hidup, Almh Sukatmi menikah denganSukardi dan mempunyai 3orang anak kandung, yaitu :

No Nama Anak Tempat/ Tgl Hub. Alamat

Lahir Keluarga

1 Siti Nur Kholifah Sangatta, 28-03-2003 Anak Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara

2 Muhammad Agus Kutai Timur, 06-08-2006 Anak Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara
3 Nur Aini Kutai Timur 20-1--2021 Anak Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara

Selanjutnya saya menyatakan bahwa saya adalah anak dan Ahli Waris dari Almh Sukatmi.

Apabila surat pernyataan kami ini tidak benar, maka kami yang namanya tersebut bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan
pihak manapun, termasuk pemerintah Desa Sangatta Utara dan Pemerintahan Sangatta Utara.
Demikian surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Untuk menguatkan isi surat pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dihadapan saksi-saksi. Apabila
terdapat kekeliruan dalam isi surat pernyataan ini, akan diperbaiki dikemudian hari sebagaimana mestinya.
Sangatta Utara 25 Oktober 2021

Cap Jempol

Sukardi

Para ahli waris tersebut :

1. Siti Nur Kholifah
2. Muhammad Agus
3. Nur Ain
Saksi-saksi
Nomor RT.: 1. Pihak Suami :
Tanggal : 2. Pihak Istri :
Ketua RT

Suwanda

Mengetahui
Nomor Kec.: Nomor :
Tanggal :
Tanggal :
CAMAT SANGATTA UTARA Desa/Kelurahan
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Nur Kholifah
Usia : 18 Tahun
Nik : 6408046803030002
Alamat : Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara

2. Nama : Muhammad Agus

Usia : 15 Tahun
Nik : 6408040608060002
Alamat : Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara

3. Nama : Nur Aini

Usia : 5 Tahun
Nik : 6408046010160006
Alamat : Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara

Adalah ahli waris dari Almh Sukatmi berdasarkan surat pernyataan ahli waris tanggal
Dengan ini memberi kuasa kepada ahli waris :
Nama : Sukardi
Usia : 54 Tahun
Nik : 6408042602670004
Alamat : Jl. Kutai Indah RT 40 Sangatta Utara
Hubungan dengan Almh : Suami

Untuk keperluan mengurus PKH yang menyangkut peningalan Almh Sukatmi

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

Sukardi 1. Siti Nur Kholifah

2. Muhammad Agus

3. Nur Aini