SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris Almarhum H SOLEH dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Ali Mashudi pada tahun
1980 telah meninggal dunia di Dusun Manggar Desa Kunir.
Selama hidupnya Almarhum Ali Mashudi menikah satu kali dengan seorang yang bernama
Almarhumah SRIATI (telah meninggal dunia pada tanggal 28 April 2017).
Dari perkawinannya dikaruniai 3 (tiga) orang anak yakni :
1. SITI NUR ILMA tempat lahir di Blitar tanggal 16 Juli 1966, Agama Islam, pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dsn Wates RT 004 RW 003 Kel.
Purwokerto Kec. Srengat Kab. Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
3505035607660004
2. Almarhum ALI HAMDAN (yang telah meninggal dunia pada tanggal 4 Maret 2019) tempat lahir
di Blitar tanggal 2 Februari 1969, Agama Islam, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Dsn Slemanan RT 001 RW 001 Kel. Slemanan Kec. Udanawu Kab. Blitar, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor 3505022102690001
3. ALI MASHUDI tempat lahir di Blitar tanggal 3 Februari 1975, Agama Islam, pekerjaan Karyawan
Swasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dsn Manggar RT 005 RW 008 Kel. Kunir
Kec. Wonodadi Kab. Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3505010302750004
Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur paksaan / tekanan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya, dan bagi pihak yang berkepentingan harap maklum.
Surat Pernyataan Waris ini kami buat hanya untuk keperluan Surat-Surat Tanah
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, maka kami dianggap
memberikan keterangan palsu pada Pemerintah, sesuai Pasal 242 KUHP Pidana ayat 1,2 dan 3 dan oleh sebab
itu kami bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah baik Lurah maupun Camat serta Pengurus RT, RW, yang ikut
menandatangani Surat ini, dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara
hukum perdata maupun secara hukum pidana.
Demikian kami Ahli Waris Almarhum Ali Mashudi Bin Soleh.

Blitar, 8 Agustus 2023

Yang membuat Surat Pernyataan Ahli Waris
Ahli Waris Almarhum H Soleh

1. SITI NUR ILMA ........................................

2. ALI MASHUDI ........................................

Dibenarkan dan dikuatkan oleh Disaksikan dan dibenarkan oleh

Ketua RW 008 Kel. Kunir Ketua RT 005

ALI SUDARMAJI SULYANI

Telah dicatat dalam register Telah dicatat dalam register

Kecamatan Wonodadi Kelurahan Kunir
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT LURAH

(............................................) (............................................)