SURAT KETERANGAN SILSILAH AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris SITI QOMARIYAH (almarhumah)
menerangkan dengan sebenarnya bahwa SITI QOMARIYAH (almarhumah) meninggal dunia
pada tanggal 2 September 2020 di Simoangin-angin RT. 07 RW. 03 Kec. Wonoayu Kab.
Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya SITI QOMARIYAH (almarhumah) kawin sah dengan seorang lelaki
bernama ABDUL QODIR yang kini masih hidup umur 64 tahun, alamat Desa Simoangin-angin
RT. 07 RW. 03 Kec. Wonoayu, Kab. Sidoarjo telah dikaruniai 2 (dua) orang anak masing-
masing bernama :
1. YUNI ARSYIYANTI
Umur : 38 Tahun
Alamat: Desa Simoangin-angin RT. 07 RW. 03, Kec. Wonoayu – Kab. Sidoarjo
NIK : 3515106309820003
2. MOH. SYAIFUDDIN
Umur : 33 Tahun
Alamat: Desa Simoangin-angin RT. 07 RW. 03 KEC. Wonoayu – Kab. Sidoarjo
Ahli waris dari SITI QOMARIYAH (almarhumah) adalah :
1. ABDUL QODIR : Suami
2. YUNI ARSYIYANTI : Anak
3. MOH. SYAIFUDDIN: Anak
Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain dan ahli waris tersebut
diatas pada saat surat keterangan dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan silsilah ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani
angkat sumpah bila diperlukan, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara
perdata maupun pidana atas Surat Keterangan Silsilah Ahli Waris ini, maka yang bertanggung
jawab sepenuhnya adalah ahli waris tanpa melibatkan Kepala Desa dan Saksi.
Surat Keterangan Silsilah ahli waris ini dipergunakan untuk persyaratan pengambilan BPKB
Mobil di Bank BFI FINANCE.
Simoangin-angin, 30 September 2020
Saksi-saksi Ahli Waris
1. Poniti ………………. 1. Abdul Qodir ………………

2. Kusbatun …………… 2. Yuni Arsyiyanti ………………

3. Moh. Syaifuddin ………………

Nomor Reg : …………………

Tanggal : 30 September 2020
Mengetahui
Berdasarkan Keterangan Ahli Waris
Kepala Desa Simoangin-angin

……………………………………
 KRONOLOGI KEMATIAN
Berhubung pasien mengalami gagal ginjal , tepat pada hari selasa tanggal 1 September 2020

pukul 11.00 WIB s/d pukul 16.00 WIB menjalani cuci darah rutin setiap hari selasa dan hari

jum’at, karena alat cuci darah yang dipasang ditubuh pasien mengalami kerusakan dan akhirnya

pasien menjalani cuci darah dengan cara manusia (lewat tusukan jarum) kemudian habis cuci

darah dirujuk ke RS GATOEL Mojokerto untuk diperbaiki hari Rabu tanggal 2 September 2020.

Kemudian sampai disana menjalani prosedur rapid tes dan hasilnya Non Reaktif hasil periksa

darah Hemoglobin nya turun 5,5 dan harus transfusi darah.

Pada saat dikamar rawat inap pasien mengalami sesak nafas kemudia diadakan tindakan rekam

jantung dan hasilnya pasien mengalami lemah jantung lantas diperiksa oleh dokter tidak lama

kemudian pasien meninggal dunia tepat pada pukul 1.30 dini hari pada hari Rabu tanggal 2

September 2020 di RS GATOEL Mojokerto.

Demikian kronologi kematian SITI QOMARIYAH yang dibuat oleh ahli waris pada tanggal 15

September 2020.

Yang bertanda tangan Ahli Waris

1. ABDUL QODIR : …………………….

2. YUNI ARSYIYANTI : …………………….

3. MOH. SYAIFUDDIN: …………………….

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari Ibu Siti Qomariyah

(Almarhummah)

Nama : MOH. SYAIFUDDIN

TTL : Sidoarjo, 04 – 08 - 1987

Alamat : Simoangin-angin RT. 07 RW. 03

Kecamatan : Wonoayu

Kabupaten : Sidoarjo

Agama : Islam

Memberi Kuasa Kepada

Nama :

1. ABDUL QODIR (ayah kandung)

2. YUNI ARSYIYANTI (saudara kandung)

Bahwasanya tepat pada hari ini kami tidak dapat hadir dalam pengambilan BPKB Mobil

di Bank Finance dikarenakan suatu pekerjaan yang tidak dapat diwakilkan.

Surat kuasa ini kami buat dengan keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari ahli waris

tersebut diatas.

Simoangin-angin, 04 Oktober 2020

Ahli Waris

Moh. Syaifuddin