PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN PRAMBON
DESA WIROBITING
Jl. Brawijaya No. 101 Telp. (031) 8975945
WIROBITING 61264

SURAT KETERANGAN
Reg. No : 470/92/404.8.14.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Wirobiting, Ds. Wirobiting Kec.
Prambon Kab. Sidoarjo, menerangkan bahwa :

Nama : M. Supriyadi, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 September 1976
Jenis Kelamin : Laki – laki
NIK : 3515022309760004
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat Lama : Dusun Sobowiro RT.01 RW.02 Ds. Wirobiting Kec. Prambon
Kab. Sidoarjo.
Alamat Sekarang : Dusun Sobowiro RT.01 RW.02 Ds. Wirobiting Kec. Prambon
Kab. Sidoarjo.
Keterangan : Bahwa orang tersebut memiliki Usaha Petani Padi dan Tebu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Wirobiting, 20 Agustus 2019

Kepala Desa Wirobiting

M. SUPRIYADI, SE