PEMERINTAH KOTA SURABAYA

K E C A M ATA N K R E M B A N G A N
KELURAHAN MOROKREMBANGAN
Jl. Sedayi IV No. 30 Telp. (031) 3520401 Surabaya 60178

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 470/ / 436.12.14.3 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Morokrembangan, Kecamatan Krembangan

Kota Surabaya menerangkan dengan sebenarnya ;

Nama Perusahaan : APOTIK BONANZA JAYA

Alamat Perusahaan : Jl. Tambak Asri No. 6 kel. Morokrembangan
kec. Krembangan Surabaya

Nama Pemilik/Direktur : HARTANTO PRASETIYO

Alamat Pemilik/Direktur : Dukuh Kupang Timur 7/14 Rt.06 Rw.08
Kel. Pakis Kec. Sawahan Kota Surabaya
Nomor Kependudukan : 3578060607730012
Nomor N.P.W.P : 19.113.308.1-614.000

Adalah benar YBS berdomisili dan mempunyai Usaha, Apotik Bonanza Jaya di lingkungan
Kelurahan Morokrembangan kecamatan Krembangan Surabaya dan masih aktif sampai saat.

Surat Keterangan Ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengurusan surat-surat atau
dokumen yang berkaitan dengan perdagangan diatas dan berlaku hingga : 19 Desember 2019

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Surabaya, 19 September 2019

L U R A H,
N
RAHA
KELU MBANGAN
KRE
MORO

SUHENDRI WIDYO ASTUTI

PENATA Tk. I
NIP. 19710304 199201 1 001