. . . .

PROVINSI JAWA TIMUR PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN SIDOARJO KABUPATEN SIDOARJO
NIK : 3515095601800001 NIK : 3515091002780006
Nama : INDAH WATI MA’ARIF Nama : ZAENAL ABIDIN
Te m p a t / T g l L a h i r : SIDOARJO, 16-01-1980 Te m p a t / T g l L a h i r : SIDOARJO, 10-02-1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Gol. Darah : - Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Gol. Darah : -
Alamat : KEPADANGAN Alamat : KEPADANGAN
RT/RW : 005/002 RT/RW : 005/002
Kel/Desa : KEPADANGAN Kel/Desa : KEPADANGAN
Kecamatan : TULANGAN Kecamatan : TULANGAN
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA SIDOARJO Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA SIDOARJO
Kewarganegaraan : WNI 29-01-2019 Kewarganegaraan : WNI 14-07-2016
Berlaku Hingga : SEUMUR HIDUP Berlaku Hingga : SEUMUR HIDUP

. . . .
 K. 35150176399
KARTU KELUARGA
No. 3515092501099759
Nama Kepala Keluarga : ZAENAL ABIDIN Desa/Kelurahan : KEPADANGAN
Alamat : KEPADANGAN Kecamatan : TULANGAN
RT / RW : 005/002 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61273 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 ZAENAL ABIDIN 3515091002780006 LAKI-LAKI SIDOARJO 10-02-1978 ISLAM SLTA /SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
2 INDAH WATI MA'ARIF 3515095601800001 PEREMPUAN SIDOARJO 16-01-1980 ISLAM SLTA /SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA
3 DINA LAILATUL ASIDAH 3515094510010001 PEREMPUAN SIDOARJO 05-01-2001 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

No. Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 WNI KEPALA KELUARGA WNI - - KEPALA KELUARGA ASEMAH
2 WNI KAWIN WNI - - ISTRI KASMADI
3 WNI BELUM KAWIN WNI - - ZAENAL ABIDIN ZAENAL ABIDIN
4 - - WNI - - ZAENAL ABIDIN -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

Dikeluarkan Tanggal : 28-06-2016 KEPALA KELUARGA PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
ZAENAL ABIDIN Drs. MEDY YULIANTO, M.Si
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 196407151992031014