HASIL PENELITIAN VERIFIKASI

DESA SIDOREJO
KECAMATAN PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tim Verifikasi Desa Sidorejo Kecamatan Padangan telah melakukan verifikasi dalam penentuan
Keluarga Miskin, dan menyatakan bahwa :

Nama : SUKANTI
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 RW. 001
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Berdasarkan hasil penelitian Tim Verifikasi adalah benar-benar Keluarga Miskin yang telah
memenuhi kriteria yang telah ditentukan :
Mengetahui : TIM VERIFIKASI DESA SIDOREJO
No
Nama Elemen Tanda Tangan
.

1. SUWARTOYO Sekdes

2. PUTUT SUSILO Perangkat Desa

3. MASHAD Tokoh Masyarakat (BPD)

4. NURJOKO Ketua RT/RW

5. SRI WULANDARI Bidan Desa Sidorejo

Sidorejo, 08 April 2014

KEPALA DESA SIDOREJO

SUTANTO
 SURAT PERNYATAAN MISKIN / TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOKRAN
Tempat/Tgl. Lahir : Bojonegoro, 06 April 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 RW. 001 Kec. Padangan
Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beserta keluarga adalah benar-benar termasuk
keluarga miskin / tidak mampu, yang saat ini membutuhkan bantuan biaya sepenuhnya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan / pengobatan bagi istri saya yang sedang sakit Anemia Gravis
Hipermenorrhea dan mendapat pemeriksaan / perawatan di RSUD Padangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sidorejo, 08 April 2014

Yang membuat pernyataan

SOKRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA SIDOREJO

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sidorejo Kecamatan Padangan Kabupaten
Bojonegoro, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sukanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro. 03 April 1968
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 RW. 001
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan termasuk sebagai keluarga miskin.
Saat ini yang bersangkutan menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang
membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dibebaskan dari
semua beban biaya pengobatan.
Demikian surat keterangan miskin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidorejo, 08 April 2014

Kepala Desa Sidorejo

SUTANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA SIDOREJO

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / 51.19.013/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTANTO
Alamat : Dsn. Mersodo RT. 004 RW. 001 Desa Sidorejo
Kecamatan Padangan Kabupaten Bojonegoro
Jabatan : Kepala Desa Sidorejo Kecamatan Padangan
Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Surat Keterangan Miskin (SKM) atau Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang telah saya buat untuk :
Nama : Sukanti
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 03 April 1968
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Mersodo RT/RW. 002 / 001 Desa Sidorejo
Kecamatan Padangan Kabupaten Bojonegoro
Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai Kriteria Masyarakat Miskin atau
Tidak Mampu. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan tentang SKM/SKTM
tersebut diatas tidak benar maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik
Perdata maupun Pidana.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur tekanan/paksaan
dari manapun.
Sidorejo, 08 April 2014
KEPALA DESA SIDOREJO

SUTANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
POLINDES SIDOREJO

Sidorejo, 08 April 2014

Kepada,
Nomor : Yth. Sdr. Kepala Desa Sidorejo
Sifat : - di –
Lampiran : - Sidorejo
Hal : Keterangan Sakit

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Desa Sidorejo, Kecamatan Padangan
Kabupaten Bojonegoro, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sukanti
Tempat/Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 April 1968
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 Rw. 001 Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Pada saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit Umum Padangan dikarenakan sakit
Anemia Gravis Hipermenorrhea dan berdasarkan keterangan bersangkutan / keluarganya
menyatakan bahwa dirinya beserta keluarga adalah benar-benar termasuk keluarga miskin/tidak
mampu, saat ini membutuhkan bantuan biaya sepenuhnya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sidorejo, 08 April 2014

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Sidorejo

SRI WULANDARI
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Di
Perihal : Permohonan Jamkesda Bojonegoro

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SOKRAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 06 April 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidorejo
RT. 002 / RW. 001
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Memohon dengan hormat untuk dapat diberikan Jaminan Kesehatan / Pengobatan

(JAMKESDA) karena saya adalah benar-benar termasuk keluarga miskin/tidak mampu, yang
saat ini membutuhkan bantuan biaya sepenuhnya untuk memperoleh pelayanan atau pengobatan
bagi istri saya yang sedang sakit Anemia Gravis Hipermenorrhea dan mendapatkan
pemeriksaan / perawatan di RSUD Padangan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sidorejo, 08 April 2014

Hormat saya,

SOKRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA SIDOREJO

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Desember 1970
Alamat : Desa Sidorejo, RT. 004 / RW. 001
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro
Jabatan : Kepala Desa Sidorejo Kecamatan Padangan
Kab. Bojonegoro
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Samsul Hadi

Usia : 32 Tahun
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 Rw. 001 Kec. Padangan
Kab. Bojonegoro
Pekerjaan : Wiraswasta

Menyatakan dengan sesungguhnya dimana orang tersebut di atas adalah yang berstatus family
dan di beri tugas untuk kepengurusan surat pernyataan miskin (SPM) atas nama :

Nama : Sukanti
Usia : 46 Tahun
Alamat : Desa Sidorejo RT. 002 / RW. 001
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Apabila di kemudian hari di ketahui surat keterangan ini tidak benar, maka saya akan
bertanggung jawab atas akibat yang di timbulkan baik perdata maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Bojonegoro, 08 April 2014

YANG DI BERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

SAMSUL HADI SUTANTO