SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Padangan RT. 08 RW. 02 Kec. Padangan-Bojonegoro

Adalah orang tua / wali murid dari :

Nama : EKAK PRIANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 November 2004
Nomor Induk :
Kelas / Jurusan : XI T.Las
Alamat : Ds. Padangan RT. 08 RW. 02 Kec. Padangan-Bojonegoro

Menyatakan bahwa anak saya tidak bisa mengikuti kegiatan Kunjungan

Industri di Bali, karena sakit/ mabuk berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasiman, 11 Mei 2022

Yang menyatakan

SUDIMAN