SURAT IZIN ISTRI

Pada hari ini selasa tanggal lima bulan februari tahun dua ribu sembilan belas.

saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imas Restu Riandari

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo , 15 Oktober 1989
Alamat : Dusun Krajan , Rt 01 , Rw 01 , Desa Pohsangit Ngisor,
Kecamatan Wonomerto, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan izin

kepada:

Nama : Andi Rachman

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo , 2 Februari 1989
Alamat : Dusun Krajan , Rt 01 , Rw 01 , Desa Pohsangit Ngisor,
Kecamatan Wonomerto, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur.

Untuk bekerja di jepang sebagai Careworker di institusi penerima sesuai syarat dan
ketentuan yang telah di tetapkan.

Demkian surat pernyataan ini dibuat agar di pergunkan dengan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 5 Februari 2019

Calon Tenaga Kerja Indonesia Istri

Andi Rachman Imas Restu Riandari

Mengetahui,
Kepala Desa Pohsangit Ngisor

Samsul Arifin
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Rachman

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo , 2 Februari 1989
Alamat : Dusun Krajan , Rt 01 , Rw 01 , Desa Pohsangit Ngisor,
Kecamatan Wonomerto, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan sebagai Careworker (Kaigofukushishi)

pada program G to G ke jepang untuk penempatan tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Probolinggo, 5 Februari 2019

Yang Menyatakan

Andi Rachman
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Rachman

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo , 2 Februari 1989
Alamat : Dusun Krajan , Rt 01 , Rw 01 , Desa Pohsangit Ngisor,
Kecamatan Wonomerto, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus proses
matching dan bersedia ditempatkan sebagai Careworker (Kaigofukushishi) pada
program G to G ke jepang untuk penempatan tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Probolinggo, 5 Februari 2019

Istri Yang Menyatakan

Imas Restu Riandari Andi Rachman

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Rachman

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo , 2 Februari 1989
Alamat : Dusun Krajan , Rt 01 , Rw 01 , Desa Pohsangit Ngisor,
Kecamatan Wonomerto, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi apabila dalam proses
penempatan ditemukan kasus yang diakibatkan oleh saya yang berdampak
dikeluarkanya saya dari proses pelatihan bahasa dan proses program G to G ke jepang
untuk penempatan tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Probolinggo, 5 Februari 2019

Istri Yang Menyatakan

Imas Restu Riandari Andi Rachman