SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama » PERARD SEEAR Pte ANA, Jenis Kelamin | LAR CAEL - ‘Tempat Tel. Lahir/Usia : egy) \e Ayustus 4993. 29th Pbaian . Auipavsatta Haass » Padewyon Pr of Pw or ‘ Jaws. THe Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ner sebagai calon Anggota PPK 3 3 4 Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah “dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh” KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemili atau Pemilihan pada penyclenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir, tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan scsama penyclenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);9} mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 10) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 11) sehat rohani. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenartiya untuk dapat digunakan ‘sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. Rayortey ero" 29 - Mr Jone. Yang membuat pernyataan, na