SURAT KETERANGAN

MENGALAMI PENURUNAN PENDAPATAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M.KARNADI

Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 12 Februari 1968

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

No. KTP/SKTLD : 6201021202680004

Alamat : Jl. P. ANTSARI NOMOR 4, RT/RW 013/005

Kel. Mendawai Kec. Arut Selatan

Pekerjaan : Harian Lepas

Maksud / Keperluan : Berdasarkan Surat Pernyataan ybs menerangkan bahwa

nama tersebut diatas yang membiayai pendidikan saat ini mengalami penurunan
pendapatan secara signifikan dengan kisaran pendapatan Rp. 500.000 (Lima Ratus Ribu
Rupiah) per bulan. Surat Keterangan Mengalami Penurunan Pendapatan Orang Tua/Wali
Mahasiswa ini dibuat atas permintaan ybs untuk Persyaratan Pengurangan atau Perubahan
Kelompok UKT A/n Anaknya yang bernama: PUTRI KARINA ANGGRAINI di
Universitas Palangka Raya

Demikian Surat Keterangan Mengalami Penurunan Pendapatan Orang Tua/Wali Mahasiswa ini
dibuat dan kepada pihak yang berkepentingan dimohon untuk melaksanakan penelitian lebih
lanjut. Apabila dikemudian hari pengakuan yang bersangkutan tidak benar, maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan dan tidak akan melipatkan apparat kelurahan yang
menandatananinya

Pangkalan Bun, 2 Desember 2022

Tanda Tangan Ybs. Lurah Mendawai

M.KARNADI

NIP.