SURAT PERMOHONAN BANTUAN DANA DUKA

Kepada
Yth. Bupati Minahasa
Ub. Kepala Badan pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
di-
Tempat

Sehubungan dengan meninggalnya ayah/ibu/anak/saudara*/………………….

Nama : VENDRA NOVA NOORTJE SALEA
Alamat : LINGKUNGAN 2 SENDANGAN TENGAH
Maka Bersama ini kami selaku ahli waris / kuasa ahli waris
Nama : VERRY J. ROMPAS
Alamat : LINGKUNGAN 2 SENDANGAN TENGAH
Nomor Telepon :
Hubungan keluarga : SUAMI
Mengajukan permohonan kepada bapak Bupati kiranya dapat dapat diberikan
bantuan dana duka yang akan kami gunakan untuk kebutuhan :
Pemakaman : Rp.
Membuat Kuburan : Rp.
Kebutuhan Lain (sebutkan) : Rp.
Sebagai kelengkapan administrasi kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Kartu Keluarga
Demikian disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Sendangan, Mei 2019

Pemohon

VERRY J. ROMPAS

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : VERRY J. ROMPAS
No. KTP : 7102121902670001
Alamat : LINGKUNGAN 2 SENDANGAN TENGAH
Bertindak untuk dan anat nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penanggung jawab penerima
bantuan dana duka, berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku saya
bersedia diperiksa oleh Badan pemeriksa Keuangan (BPK), Badan pengawas Keuangan
dan Pembangunan BPKP), Inspektorat Provinsi, Inspektorak kabupaten dan saya
bertanggjung jawab mutlak terhadap penggunaan, penyaluran dana serta bersedia
menyampaikan Surat Pertanggungjawaban yangs esuai dengan permohonan.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, ,akan saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendangan, Mei 2019

Penerima

VERRY J. ROMPAS
 SURAT PERNYATAAN LURAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESY. MAPASA, SE
Tempat Tanggal Lahir : KAWANGKOAN, 18 Maret 1970
Jabatan : LURAH SENDANGAN TENGAN
Alamat : LINGKUNGAN KEL. TALIKURAN
KEC. KAWANGKOAN UTARA
Menerangkan dengan benar bahwa nama Saudara / saudari* VENDRA NOVA NOORTJE
SALEA adalah benar penduduk Kabupaten Minahasa yang beralamat di Lingkungan 2
Kelurahan Sendangan Tengah Kecamatan Kawangkoan sebagaimana tercatat dalam
Kartu Keluarga dan KTP No. 7102155111680001 sebagaimana terlampir.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Sendangan, Mei 2019

LURAH

DESY M. MAPASASE
NIP. 19700318 199402 2 001

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : VERRY J. ROMPAS
Tempat/tanggal lahir : Kawangkoan, 19 Februari 1967
Alamat : LINGKUNGAN 2 KEL. SENDANGAN TENGAH
Menerangkan bahwa yang meninggal adalah benar (Orang Tua, Istri, Anak, Adik,
kakak*) Kami.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Sendangan, Mei 2019

SUAMI

VERRY J. ROMPAS

*Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN KEPALA LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WOLTER ASSA
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan : KEPALA LINGKUNGAN S SENDANGAN TENGAH
Alamat : LINGKUNGAN 2 KEL. SENDANGAN TENGAH
Menerangkan dengan benar bahwa nama Saudara / saudari* VEENDRA NOVA NOOTJE
SALEA adalah benar penduduk Kabupaten Minahasa yang beralamat di Lingkungan 2
Kelurahan Sendangan Tengah Kecamatan Kawangkoan sebagaimana tercatat dalam
Kartu Keluarga dan KTP No. 7102155111680001 sebagaimana terlampir.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Sendangan, Mei 2019

KEPALA LINGKUNGAN

WOLTER ASSA

*Coret yang tidak perlu