SURAT KUASA KHUSUS

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini selajku ahli waris yang sah dari almarhumah ANISA
( Sesuai Surat keterangan ahli waris , sebagai berikut :

1. Nama : SELA AISYIYAH SALSABILA SUDARMO

Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo,05-04-2006
Alamat : Dusun SimoRT 001 / RW 001 Desa simoangin angin
Kec. Wonoayu Kab Sidoarjo
2. Nama : MUHAMMAD RAFLI RIFA’I SUDARMO FIRDAUS
Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo,09-11-2009
Alamat : Dusun Simo RT 001 /RW 001 Desa Simoangin angin
Kec. Wonoayu Kab.Sidoarjo
3. Nama : MUHAMMAD RAFIF ARDHANI ADNAN SUDARMO
Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo,17-10-2015
Alamat : Dusun Simo RT 001 /RW 001 Desa Simoangin angin
Kec.Wonoayu Kab.Sidoarjo

Dengan ini memberikan Kuasa Kepada :

1. Nama : SUDARMO
Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo,07-08-1978
Alamat : Dusun Simo RT 001 /RW 001 Desa Simoangin angin
Ke. Wonoayu Kab.Sidoarjo
Untuk dapat menandatangani dan mencairkan tabungan sebgaimana tertulis di dalam surat
keterangan ahli waris di BRI.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan
melepaskan BRI Simoangin angin dari segala tuntutan hokum dikemudian hari atas
penyalahgunaan surat kuasa ini oleh pihak tidak berhak. Pemberi kuasa dan penerima kuasa
setuju untuk mengesampingkan pasal 1813 KUHPPerdata tentang berakhirnya pemberi kuasa .

Sidoarjo, 16 - Maret 2021

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
1. SELA AISYIYAH SALSABILA SUDARMO
2. MUHAMMAD RAFLI RIFA’I SUDARMO FIRDAUS
3.MUHAMMAD RAFIF ARDHANI ADNAN SUDARMO

( SUDARMO )

Mengetaui,
Kepala Desa Simoangin angin

KUSNIADI
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : ALFIN NADHIROTUN KHASANAH,S.TP

Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo, 26-09-1982
Alamat : Simoangin angin RT 08/ RW 03 Kec wonoayu Kab Sidoarjo

Pihak I

1. Nama : SEMI
Tempat.Tgl/lahir : Sidoarjo ,01-01-1934
Alamat : Dusun Bendomalang RT 01 / RW 01Desa simoangin angin
Kec Wonoayu Kab Sidoarjo

Pihak II

Kami Kedua belah pihak meyatakan dengan sebenarnya telah menyepakati perpindahan
Bidang sawah atas nama MARLIM p. PRAMOE( Blok gumuk dusun ngangin sebelah selatan )
yang asalnya ALFIN NADHIROTUN KHASANAH ,S.PT ada disebelah timur waktu gambar bidang
BPN dan pada saat ini (pembuatan pernyataan ini )pindah disebelah barat nya atau tukar dengan
milik saudara SEMI .

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran ,tanggung jawab dan
Bisa Dipertanggungjawabkan tanpa melibatkan pihak lain .
Simoangin angin ,14 Mei 2020
Pihak I
PIHAK II

(SEMI ) (ALFIN NADHIROTUN KHASANAH ,SP.T )

Para Saksi :

1.MOCHAMAD SOEB ( Sekretaris Desa )

2.SUGITO ( Kasun ngangin )

Mengetaui,
Pj. Kepala Desa Simoangin angin

ACHMAD MUBAROK. SH
 PENATA TK I
NIP. 19681102 199103 1 004