SURAT PERNYATAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

SMP NEGERI 1 WONOAYU
TAHUN AJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : .........................................................................

Orang Tua dari

Nama : .........................................................................
NIS : .........................................................................
Kelas : .........................................................................

Sehubungan dengan rencana pemerintah untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
pada semester genap tahun pelajaran 2020/2021 di masa pandemi Covid 19 ini, maka kami:
1. Setuju/Tidak setuju Pembelajaran Tatap Muka (PTM.)*)
2. Sanggup/Tidak sanggup mengantar dan menjemput anak ke sekolah.*)
3. Setuju/Tidak setuju anak kami selalu mematuhi protokol kesehatan.*)
Protokol kesehatan yaitu:
a) Memakai masker.
b) Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun sebelum masuk kelas.
c) Selalu menjaga jarak antara sesama siswa dan guru maupun tenaga kependidikan
selama proses pembelajaran di sekolah.
4. Ada/Tidak ada penyakit bawaan yang dialami anak kami.*)
Jika Ada, yaitu:……………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan persetujuan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) ini kami buat sebagai
bahan pertimbangan bagi sekolah untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Sidoarjo, .............Desember 2020

Orang Tua/Wali Murid

------------------------------

NB: *) Coret option yang bukan pilihan