SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum M. PONIDI,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa M. PONIDI telah meninggal dunia pada tanggal 31-07-
2022 di Rumah, semasa hidupnya beliau telah menikah dengan SITI HOTIJAH Tempat/tanggal
lahir : Jember, 14-10-1980 beralamat di Dusun Tekoan RT.02 RW.11 Desa Tanggul Kulon dan
mempunyai keturunan sebanyak 02 (Dua) orang sebagai berikut :

1. Nama : MOHAMMAD FEBRI HAMZAH, TTL : Jember, 02/02/2002, NIK :

3509060202020005, Alamat : Dusun Tekoan RT.02 RW.11 Desa Tanggul Kulon, Kec. Tanggul,
Kab. Jember.
2. Nama : AHMAD RAMADHANI SYAH, TTL : Jember, 31/07/2011, NIK : 3509063107110001,
Alamat : Dusun Tekoan RT.02 RW.11 Desa Tanggul Kulon, Kec. Tanggul, Kab. Jember.

Pada saat surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat tidak ada lagi ahli waris yang lain.

Surat pernyataan ahli ini kami buat untuk melengkapi persyaratan administrasi penutupan
tabungan Bank BRI dengan nomor rekening 7744-01-005116-53-6 atas nama M. PONIDI.
Demikian surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat oleh ahli waris dengan sebenarnya dan
tidak ada ahli waris lain. Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar maka
surat pernyataan ahli waris ini dinyatakan gugur demi hukum tanpa syarat apapun dan bersedia
dituntut sesuai dengan aturan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan Pejabat yang
memproses pencatatan dalam buku register kewarisan.

Tanggul, 15 September 2022

Ahli Waris
SITI HOTIJAH ..............................

MOHAMMAD FEBRI HAMZAH ..............................

AHMAD RAMADHANI SYAH

SITI ..............................
ROHANA
AKHMAD JALI

Tercatat dan teregister di Kec. Tanggul Tercatat dan teregister di Desa Tanggul Kulon
Tanggal : ………………………………… Tanggal : 15 September 2022
Nomor : ................................................ Nomor : 590/ /35.09.06.2001/2022
CAMAT TANGGUL KEPALA DESA TANGGUL KULON

.................................................... ARIFIN WAHYUONO

Pembina Tk.I
NIP : 19690101 199302 1 001

Saksi-saksi :

1. ……………. : .......

2. ……………. : ........