SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AMSORI

NIK : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama Lengkap : SARIAH

NIK : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam Surat Pernyataan Perjanjian ini diterangkan bahwa :

1. Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sudah resmi Bercerai dengan Syah menurut agama
maupun Darigama (Pemerintahan)
2. Pihak Kesatu berjanji tidak akan lagi mengganggu Keamanan, Ketertiban dan
ketentraman kehidupan baik Dhohir maupun Bathin atau tindakan Perbuatan yang
tidak menyenangkan kepada pihak kedua dimanapun pihak kedua bertempat tinggal.
3. Pihak Kesatu tidak akan lagi mengganggu gugat harta warisan yang telah diserahkan
sepenuhnya baik secara hibah (diberikan) maupun jual beli kepada pihak kedua dan
pihak lainnya.
4. Surat Pernyataan Perjanjian ini di buat sebagai tanda bukti perjanjian yang Syah
antara pihak kesatu dan kedua.
5. Bila kemudian hari Pihak kesatu melanggar perjanjian pernyataan ini dan pihak
kedua tidak menerima maka pihak kedua berhak melaporkan kepada Pihak yang
berwajib dengan Pasal 335 ayat (1) KUHAP tentang tindak pidana perbuatan tidak
menyenangkan.
 Demikian Surat Pernyataan Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya
dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada paksaan dari siapapun atau
pihak manapun.

Pondok Melati, Desember 2022

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Materai 10.000

SARIAH AMSORI

Saksi-saksi :

1. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

2. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

3. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

4. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

5. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

6. ……………………………………………… (…………………………………………………..)

7. ……………………………………………… (…………………………………………………..)