SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya : Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………..…….. Nama : ………………………………………………..……..’

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….. Alamat Lengkap : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan
saat ini saya benar-benar masih Jejaka / Perawan (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar
(menipu) saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan
saat ini saya benar-benar masih Jejaka / Perawan (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar
(menipu) saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. ………………………………. 1. ……………………………….
Materai 6000 Materai 6000

2. ……………………………….. 2. ………………………………..
(…………………………………) (…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SISKA DWI PUTRI

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08-10-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat Lengkap : Kp. Sukaati RT. 02 RW. 05
Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan

saat ini saya benar-benar masih Perawan (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar
(menipu) saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. Dede Rukmana (....................)

Materai 6000

2. Diky Pratama (.....................)

SISKA DWI PUTRI