SURAT PERNYATAAN ANGGOTA/PENGURUS

YAYASAN TRISUCI PANCA PRATAMA KARYA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : …………………………………………………………

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………….

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA MENJADI

1. ANGGOTA YAYASAN TRISUCI PANCA PRATAMA KARYA

2. PENGURUS TRISUCI PANCA PRATAMA KARYA DI
TINGKAT………………………………………………………………………………………………………………..

SAYA BERJANJI SELAMA MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS YAYASAN TRISUCI PANCA
PRATAMA KARYA UNTUK :

1. PATUH PADA ATURAN YANG BERLAKU DI NEGARA INDONESIA

2. PATUH PADA AD ART YAYAYASAN TRISUCI PANCA PRATAMA KARYA
3. MENJALANKAN HIDUP YANG AMANAH
4. TIDAK BERKHIANAT KEPADA DIRI SENDIRI, KELUARGA, AGAMA, BANGSA DAN
NEGARA

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA TANDA TANGANI DENGAN KESADARAN DIRI
SENDIRI TANPA PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA SIAP MENJALANKAN VISI DAN MISI
TRISUCI
APABILA KAMI MELAKUKAN PELANGGARAN TERHADAP KETENTUAN YANG SUDAH KAMI
SANGGUPI MAKA YAYASAN BERHAK MELAKUKAN TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG
BERLAKU DI YAYASAN TRISUCI PANCA PRATAMA KARYA
……………, /…../ 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Materai
10.000

(………………………………………………..)