NAMA :......................................................................................... USIA :......................................................................................... KELUARGA DARI :......................................................................................... ALAMAT :.........................................................................................
MENINGGAL DUNIA PADA
HARI :......................................................................................... TANGGAL :......................................................................................... WAKTU :.........................................................................................
TEMPAT MENINGGAL :.........................................................................................
AKAN DIMAKAMKAN PADA
HARI :......................................................................................... TANGGAL :......................................................................................... WAKTU :......................................................................................... TEMPAT PEMAKAMAN :.........................................................................................
SEMOGA ALMARHUM/ALMARHUMAH MENINGGAL DUNIA DALAM
KEADAAN KHUSNUL KHOTIMAH, DIAMPUNI SEGALA KESALAHANNYA , DAN DITERIMA SELURUH AMAL IBADAHNYA ALLAH SWT AMIN YA ROBBAL ALAMIN. DAN SEMOGA KELUARGA YANG DITINGGALKAN DIBERIKAN KEIKHLASAN DAN KEKUATAN AMIN.