Daftar Pemutakhiran Kendal

STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021 SSGI21.
P
DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA TAMBAHAN
RAHASIA
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. CATATAN
1. Provinsi JAWA TENGAH 3 3 - Populasi yaitu jumlah rumah tangga balita dan atau
ibu hamil 9 bulan hasil pemutakhiran
2. Kabupaten/Kota *) KENDAL 2 4 (Disalin dari Blok II Rincian 3)
- Jika populasi kurang dari 10 maka seluruh rumah tangga

3. Kecamatan PLANTUNGAN 0 1 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) BLUMAH 0 0 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

Angka random : 0.544
6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B
Interval = Populasi / 10
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 0 4 = ..............................................................................
RT 003 RW 002 DUSUN BLUMAH, RT 004 RW 002 DUSUN Sampel

8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
BLUMAH, RT 005 RW 002 DUSUN BLUMAH R1 = 0.544 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................
1. Jumlah Rumah Tangga Sebelum Pemutakhiran 77
2. Jumlah Rumah Tangga Hasil Pemutakhiran R4 = R1 + 3 * Interval = ....................................................

(Disalin dari Blok V rincian c halaman terakhir)
R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
3. Jumlah Rumah Tangga Balita dan atau Ibu Hamil 9 Bulan Hasil Pemutakhiran
(Disalin dari Blok V kolom (14) nomor urut terbesar)
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................
BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAH PENGAWAS R8 = R1 + 7 * Interval = ....................................................
1. Nama Petugas R9 = R1 + 8 * Interval = ....................................................
2. Tanggal dan Tanda Tangan R10 = R1 + 9 * Interval = ....................................................
*) Coret yang tidak perlu

Identitas Blok Sensus : 3324010001 004B [BLUMAH] Halaman 1 dari 9 halaman
BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA
No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2
Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 003 001 001 0001 SINGGIH BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 002 002 0002 SLAMET BEJO BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 003 003 0003 SUN HADI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 004 004 0004 ZAENURI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 005 005 0005 SARDI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 006 006 0006 NASTAIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 007 007 0007 AKHMAD KHARIS BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 008 008 0008 ROHMAN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 009 009 0009 MISDI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 010 010 0010 NUR ROKHIM BLUMAH RT 003 RW 002
a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini
b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 003 011 011 0011 MUHRI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 012 012 0012 TURMAN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 013 013 0013 SULASTRI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 014 014 0014 TUBI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 015 015 0015 HERI SANTOSO BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 016 016 0016 TUMI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 017 017 0017 ROHAYATUN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 018 018 0018 MANISO BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 019 019 0019 AMIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 020 020 0020 SURIP BLUMAH RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 003 021 021 0021 SAHRONI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 022 022 0022 GIMIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 023 023 0023 UNTUNG BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 024 024 0024 PARNI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 025 025 0025 SURIP A S BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 026 026 0026 SLAMET BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 027 027 0027 AMIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 028 028 0028 YATIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 029 029 0029 KAHERI W BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 029 030 0030 A KHUSAENI BLUMAH RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 003 030 031 0031 ULIN NUHA BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 030 032 0032 MISMAN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 031 033 0033 BUDI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 032 034 0034 KLIWON BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 032 035 0035 MUNJAMIL A BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 033 036 0036 KHOMSAN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 034 037 0037 MUHLASIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 035 038 0038 SITI IBNA ANISA BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 036 039 0039 SLAMET MULDI BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 037 040 0040 MULUD BLUMAH RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 003 038 041 0041 NUR SAMSUDIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 039 042 0042 ALI SODIKIN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 040 043 0043 NUR BOWO BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 041 044 0044 PRANOW O BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 042 045 0045 MUSTAKIM BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 043 046 0046 YAYID WIDAKDO BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 003 044 047 0047 SURIP BADRUN BLUMAH RT 003 RW 002
RW 002 RT 004 045 048 0048 SOADI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 046 049 0049 PALAL BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 047 050 0050 BUNAWAR BLUMAH RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 048 051 0051 TUTUR MINI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 049 052 0052 SUMANAH BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 050 053 0053 SUKINI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 051 054 0054 SLAMET MULDI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 052 055 0055 A FURQON BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 053 056 0056 ROHIMAH BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 053 057 0057 EKO SAPUTRO BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 054 058 0058 NASIKHIN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 055 059 0059 BUANG BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 056 060 0060 TRIMO BLUMAH RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 057 061 0061 PAUZAN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 058 062 0062 ROHMADI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 059 063 0063 A SAEROZI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 060 064 0064 MUHAIMINAN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 061 065 0065 BAYINAH BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 062 066 0066 TURPAN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 063 067 0067 MISRONI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 064 068 0068 ASRUL BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 065 069 0069 GIMIN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 066 070 0070 GORIS BLUMAH RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 067 071 0071 MUZAZIN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 068 072 0072 SAMIUN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 069 073 0073 FATKHURROHMAN BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 070 074 0074 SENIMAH BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 071 075 0075 SITI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 072 076 0076 SUKARDI BLUMAH RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 073 077 0077 SAKUROTUN BLUMAH RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021 SSGI21.P
RAHASIA

3. Kecamatan PLANTUNGAN 0 1 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) WADAS 0 1 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 004 DUSUN WATU PUTIH, RT 002 RW 004 DUSUN Sampel

WATU PUTIH, RT 004 RW 004 DUSUN WATU PUTIH, RT 003 RW R1 = 0.067 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324010011 012B [WADAS] Halaman 1 dari 13 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 001 001 0001 YUSUF WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 002 002 0002 MUHRIDIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 003 003 0003 MUNAWIR WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 004 004 0004 MUHLISIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 005 005 0005 WALUYO WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 006 006 0006 ABDUL BASIR WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 007 007 0007 SOLEKHAN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 008 008 0008 QODIM WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 009 009 0009 MUHSIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 010 010 0010 SLAMET YATIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 011 011 0011 DARSONO WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 012 012 0012 KOSIM WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 013 013 0013 DARSIYAH WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 014 014 0014 JUWARIYAH WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 015 015 0015 WARSINI WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 016 016 0016 MUHIDUN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 017 017 0017 MATURI WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 018 018 0018 MAFTUH WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 019 019 0019 AHMAD SODIKIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 020 020 0020 ATMINAH WATUPUTIH RT 001 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 021 021 0021 NUR ROHIM WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 022 022 0022 SLAMET REMBYUK WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 023 023 0023 NGADIMAN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 024 024 0024 NASUDI WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 025 025 0025 NUR YASIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 026 026 0026 NURUDIN WATUPUTIH RT 001 RW 004
RT 004 RW 004 027 027 0027 PAHRUDIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 028 028 0028 AHMAD RONDI WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 029 029 0029 SUKISNO WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 030 030 0030 ROHMAN WATUPUTIH RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 031 031 0031 BASARI WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 032 032 0032 SUKINI WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 033 033 0033 BADRUDIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 034 034 0034 WARTINI WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 035 035 0035 WARMIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 036 036 0036 MUNTAMIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 037 037 0037 MUSALIMIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 038 038 0038 KHOIRUDIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 039 039 0039 KHADHIRIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 040 040 0040 JAENAH WATUPUTIH RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 040 040 0041 SAID WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 041 041 0042 MUSLIH WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 042 042 0043 SODIKUN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 043 043 0044 AHMAD ROSYID WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 044 044 0045 MUARIFIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 045 045 0046 AMINUDIN WATUPUTIH RT 004 RW 004
RT 003 RW 004 046 046 0047 WINARNO WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 047 047 0048 MUHDIN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 048 048 0049 ERUN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 049 049 0050 AYATUN WATUPUTIH RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 050 050 0051 MAHFUDIN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 051 051 0052 MUJANAH WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 052 052 0053 SAHRI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 053 053 0054 NUR ALIYAH WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 054 054 0055 MAHROJI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 055 055 0056 MISRUR WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 056 056 0057 TRIMO WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 057 057 0058 SLAMET SUYONO WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 058 058 0059 MUSLIHIN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 059 059 0060 SUNITI WATUPUTIH RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 060 060 0061 NASOHA WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 061 061 0062 SENIMIN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 062 062 0063 KUMYATI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 063 063 0064 KHOTIB WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 064 064 0065 AHMAD NAWI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 065 065 0066 JUMRO WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 066 066 0067 MISROFI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 067 067 0068 SALIM WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 068 068 0069 TUNAJI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 069 069 0070 SRI HASANAH WATUPUTIH RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 070 070 0071 USMAN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 071 071 0072 SUPYAN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 072 072 0073 MISDI WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 073 073 0074 SUYONO WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 074 074 0075 MUTAQIN WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 075 075 0076 TUAT WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 076 076 0077 SONEP WATUPUTIH RT 003 RW 004
RT 002 RW 004 077 077 0078 MUSTAIT WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 078 078 0079 WALDI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 079 079 0080 SAINEM WATUPUTIH RT 002 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 004 080 080 0081 TUMIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 081 081 0082 TOMO WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 082 082 0083 SUIS WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 083 083 0084 MARDI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 084 084 0085 SUKARTI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 085 085 0086 MISDI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 086 086 0087 SUTOMO WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 087 087 0088 KOSIM WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 088 088 0089 ZUBAIDI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 089 089 0090 SANTO WATUPUTIH RT 002 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 004 090 090 0091 TARSO WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 091 091 0092 MISAN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 092 092 0093 YUSUF WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 093 093 0094 ALIYAH WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 094 094 0095 GHUFRON WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 095 095 0096 MAHFUDUN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 096 096 0097 SOLIHIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 097 097 0098 IZUDIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 098 098 0099 ILYATUN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 099 099 0100 SENIDIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 004 100 100 0101 ROFIKIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 101 101 0102 RASMAT WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 102 102 0103 NGAMIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 103 103 0104 KHODORI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 104 104 0105 MISBAHUN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 105 105 0106 MIFTAHUL MUNIR WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 106 106 0107 TOYIB WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 107 107 0108 TOHARI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 108 108 0109 JUMARI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 109 109 0110 BASORI WATUPUTIH RT 002 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 004 110 110 0111 MUHYAN WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 111 111 0112 JUKAERI WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 112 112 0113 MUHTAROM WATUPUTIH RT 002 RW 004
RT 002 RW 004 113 113 0114 ASPIRIN WATUPUTIH RT 002 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan SUKOREJO 0 2 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) MULYOSARI 0 1 0 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 006 RW 002 DUSUN KETUKAN, RT 004 RW 002 DUSUN Sampel

KETUKAN R1 = 0.906 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324020010 017B [MULYOSARI] Halaman 1 dari 12 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 006 001 001 0001 KUSAENI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 002 002 0002 SUPARDI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 003 003 0003 SUEB DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 004 004 0004 TUSINAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 005 005 0005 RIYAM DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 006 006 0006 SLAMET DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 007 007 0007 SLAMET DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 008 008 0008 SUKONO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 009 009 0009 SIYAMAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 010 010 0010 RUMLAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 006 011 011 0011 NUR YASIN DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 012 012 0012 SARMINI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 013 013 0013 MULYANTO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 014 014 0014 KEMISAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 015 015 0015 WAHYUDI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 016 016 0016 NANA SUNARDI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 017 017 0017 RATMIN SUTIKNO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 018 018 0018 KASIM DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 019 019 0019 NASTAIN DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 020 020 0020 SOLIHIN DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 006 021 021 0021 MUGIONO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 022 022 0022 MUJATNO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 023 023 0023 KUSWANTO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 024 024 0024 SITI ROZANAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 025 025 0025 SUGIYARSIH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 026 026 0026 SUKIR DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 027 027 0027 SUMINAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 028 028 0028 WARIYAH DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 029 029 0029 SUHAERI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 030 030 0030 BUTUK DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 006 031 031 0031 JAMSARI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 032 032 0032 IVA AFRIANI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 033 033 0033 NUROCHIM DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 034 034 0034 JUNAEDI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 035 035 0035 TUMPUK DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 036 036 0036 PALAL DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 037 037 0037 SUARI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 038 038 0038 TUWAHMIN DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 039 039 0039 WAHONO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 040 040 0040 SULEMI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 006 041 041 0041 TAAT PUJI SYAH PUTRA DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 042 042 0042 BUTUK DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 043 043 0043 MULMIN DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 044 044 0044 ANDI ARIYANTO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 045 045 0045 KADARI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 046 046 0046 RAMINI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 047 047 0047 MADIYANTO DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 048 048 0048 SAHARI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 049 049 0049 SIWIATI DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
RW 002 RT 006 050 050 0050 ANANG DUSUN KETUKAN RT 006 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 051 051 0051 SUYOTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 052 052 0052 HASAN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 053 053 0053 SUGENG DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 054 054 0054 WARTANDAK DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 055 055 0055 RIYONO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 056 056 0056 SAERI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 057 057 0057 JUMARI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 058 058 0058 REBO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 059 059 0059 PAIDI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 060 060 0060 JUWARI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 061 061 0061 NURYADI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 062 062 0062 TRI SETIYANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 063 063 0063 SISWANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 064 064 0064 ARPIANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 065 065 0065 MUJIYANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 066 066 0066 PURWANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 070 070 0070 RIBUT DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 071 071 0071 AGUS PURWANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 072 072 0072 NGARI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 073 073 0073 SURANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 074 074 0074 SAMUDI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 075 075 0075 APRIL DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 076 076 0076 AHIRI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 077 077 0077 NUR KHOLIS DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 078 078 0078 SATIPAH DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 079 079 0079 AZIS DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 100 100 0100 SALAMUN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 080 080 0080 NGADI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 081 081 0081 RUKIMAN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 082 082 0082 MANGSUR DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 083 083 0083 SULAEMAN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 084 084 0084 WINARTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 085 085 0085 MANAM DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 087 087 0087 ROHMANI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 088 088 0088 RUKIYAM DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 089 089 0089 SUSYANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 090 090 0090 ITA LESTARI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 091 091 0091 HERMANTO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 092 092 0092 HANIP DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 093 093 0093 AGUS MAKI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 096 096 0096 SUPARI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 097 097 0097 NUR ROHMAT DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 098 098 0098 SUNARJO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 099 099 0099 MUTI RAHAYU DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 101 101 0101 DARIYAH DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 102 102 0102 SUMAR DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 103 103 0103 SAHMI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 104 104 0104 MANISI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 105 105 0105 AGUS SUMITRO DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 106 106 0106 ROHIM DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 107 107 0107 DARMUJI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 108 108 0108 MAKMUN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 086 086 0086 ROJI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 094 094 0094 HERU DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 095 095 0095 TARWAJI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 002 RT 004 067 067 0067 JUDI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 068 068 0068 SARONI DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
RW 002 RT 004 069 069 0069 BONAN DUSUN KETUKAN RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan PAGERRUYUNG 0 3 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) PAGERUYUNG 0 0 7 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 005 DUSUN PAGERUYUNG Sampel

R1 = 0.841 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324030007 005B [PAGERUYUNG] Halaman 1 dari 6 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 005 001 001 0001 SOEH RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 002 002 0002 SUTIJAH RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 003 003 0003 KASAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 004 004 0004 ROHMAT RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 005 005 0005 ISHAK RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 006 006 0006 MUNAWAR RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 007 007 0007 TARYUDI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 008 008 0008 KATIMAH RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 009 009 0009 AHMAD ALI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 010 010 0010 SYAIR RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 005 011 011 0011 SUTAR RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 012 012 0012 SAMUGI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 013 013 0013 SUGITO RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 014 014 0014 ROMAWI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 015 015 0015 MUSLIHIN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 016 016 0016 KOSIM RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 017 017 0017 SUGIMIN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 018 018 0018 USMAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 019 019 0019 HADI NUR KHOLIS RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 020 020 0020 TOAD RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 005 021 021 0021 JUMYADI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 022 022 0022 CASDI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 023 023 0023 TUYADI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 024 024 0024 ZAENI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 025 025 0025 KUSNAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 026 026 0026 MUKARIP RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 027 027 0027 NUHMAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 028 028 0028 AHMAD SOKHA RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 029 029 0029 ROKIB RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 030 030 0030 NGALIMAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 005 031 031 0031 SANUAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 032 032 0032 NGATIPAH RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 033 033 0033 MAHMUDIONO RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 034 034 0034 SOLIHIN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 035 035 0035 TARMUDI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 036 036 0036 SAECAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 037 037 0037 RAYIS RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 038 038 0038 SHOLEKHAN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 039 039 0039 SHOLICHIN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 040 040 0040 AHMAD NUR ROKHIM RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 005 041 041 0041 CASMIN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 042 042 0042 SUYONO RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 043 043 0043 JUWARI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 044 044 0044 MATOYAH RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 045 045 0045 MANIDI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 046 046 0046 DAWAUN RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 047 047 0047 GILGA KRISTIANTO RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
RT 001 RW 005 048 048 0048 DAROJI RT 001 RW 005 DSN PAGERUYUNG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan PATEAN 0 4 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) GEDONG 0 0 8 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 003 DUSUN NGRANDU Sampel

R1 = 0.390 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324040008 006B [GEDONG] Halaman 1 dari 5 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 001 001 0001 SUGITO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 002 002 0002 SOLIKHIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 003 003 0003 KASRIYANTO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 004 004 0004 NGATEMIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 005 005 0005 TUGIYO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 006 006 0006 AGUNG PRASETYO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 007 007 0007 AGUNG WIJAYANTO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 008 008 0008 SUGIYARTO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 009 009 0009 MARSIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 010 010 0010 ARIFIN NGRANDU RT 001 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 011 011 0011 SALYONO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 012 012 0012 NUR ARIFIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 013 013 0013 SUGITO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 014 014 0014 JARWO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 015 015 0015 RUSTIYAH NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 016 016 0016 SUMARI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 017 017 0017 SUKARI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 018 018 0018 SRIYATUN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 019 019 0019 SUATMAN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 020 020 0020 MUNTASIT NGRANDU RT 001 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 021 021 0021 BARI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 022 022 0022 SEMI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 023 023 0023 REMIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 024 024 0024 SLAMET NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 025 025 0025 SURATI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 026 026 0026 KURDI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 027 027 0027 SARYONO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 028 028 0028 TURAH NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 029 029 0029 SUFARYANTO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 030 030 0030 SUISMAN NGRANDU RT 001 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 031 031 0031 FANDOLIN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 032 032 0032 SUKADI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 033 033 0033 SINWAN NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 034 034 0034 DJUARI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 035 035 0035 PURWADI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 036 036 0036 WITANTO NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 037 037 0037 SUHAR NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 038 038 0038 NASOHA NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 039 039 0039 ISNAENI NGRANDU RT 001 RW 003
RT 001 RW 003 040 040 0040 TARMIDI NGRANDU RT 001 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan PATEAN 0 4 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) KALIBARENG 0 1 0 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 001 DUSUN KALIBARENG Sampel

R1 = 0.864 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324040010 003B [KALIBARENG] Halaman 1 dari 9 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 001 001 0001 RIYATMIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 002 002 0002 SLAMET CAHYONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 003 003 0003 KASMANI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 004 004 0004 KASWIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 005 005 0005 BAHRUL ULUMUM DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 006 006 0006 RUSMIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 007 007 0007 A'KARIM DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 008 008 0008 SUWARDI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 009 009 0009 SUKARMAN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 010 010 0010 MISRUN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 011 011 0011 TONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 012 012 0012 RUSDI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 013 013 0013 SUYONO SRIATUN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 014 014 0014 BAMBANG SRUYONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 015 015 0015 IMAM SUYUTHI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 016 016 0016 JUWARTONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 017 017 0017 SUBARI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 018 018 0018 JUMINI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 019 019 0019 MUHTAROM DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 020 020 0020 MUH ZAENURI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 021 021 0021 ARIFIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 022 022 0022 MUSAROH DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 023 023 0023 SUWARNI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 024 024 0024 BONARI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 025 025 0025 SUNDIYAH DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 026 026 0026 SUBIYANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 027 027 0027 NUR VERI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 028 028 0028 JUNADI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 029 029 0029 KEMI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 030 030 0030 BUSERI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 031 031 0031 SUPARNO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 032 032 0032 BAMBANG W IDODO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 033 033 0033 SAMIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 034 034 0034 RINTONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 035 035 0035 KASERI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 036 036 0036 SUYITNO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 037 037 0037 NGASIRUN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 038 038 0038 SUKIMIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 039 039 0039 MUHYAR DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 040 040 0040 SUWARNO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 041 041 0041 MUNDIRIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 042 042 0042 MUSRIFIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 043 043 0043 SAJAM DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 044 044 0044 KARDI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 045 045 0045 SUALMAN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 046 046 0046 KEMINI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 047 047 0047 RAHMAT DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 048 048 0048 BUSERI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 049 049 0049 TUKIMAN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 050 050 0050 SUPRIYANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 051 051 0051 HARIYANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 052 052 0052 SURATMAN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 053 053 0053 HENDRO RIYANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 054 054 0054 SISWANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 055 055 0055 RODLI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 056 056 0056 BEJO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 057 057 0057 SUYADI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 058 058 0058 ROHMADI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 059 059 0059 SUMALI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 060 060 0060 KEMIJAH DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 061 061 0061 RENI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 062 062 0062 SUTAR DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 063 063 0063 REBIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 064 064 0064 JUMIAH DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 065 065 0065 KASMIN DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 066 066 0066 BEJO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 067 067 0067 SUNARNO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 068 068 0068 SARJI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 069 069 0069 PUJI WIDIARKO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 070 070 0070 SUNADI DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 001 071 071 0071 CAHYO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 072 072 0072 PARYANTO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 073 073 0073 WAGIMIN WAHYU WIBOWO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 074 074 0074 SUNTONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
RT 001 RW 001 075 075 0075 TRIYONO DUSUN KALIBARENG RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan SINGOROJO 0 5 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) CENING 0 0 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 006 DUSUN JOHO, RT 002 RW 006 DUSUN JOHO Sampel

R1 = 0.180 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324050001 004B [CENING] Halaman 1 dari 9 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 006 001 001 0001 SUSANTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 002 002 0002 KUSMADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 003 003 0003 SUPARTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 004 004 0004 KURIYANTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 005 005 0005 TUPAN DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 006 006 0006 IMAM MAHMUDI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 007 007 0007 LASONO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 008 008 0008 BIAH DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 009 009 0009 AHMAD TASIM DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 010 010 0010 SUKARNO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 006 011 011 0011 KASMADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 012 012 0012 NGATEMIN DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 013 013 0013 TAUFIQ SARUBI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 014 014 0014 TURMADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 015 015 0015 SISWANTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 016 016 0016 GIYARNO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 017 017 0017 SUMPENI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 018 018 0018 TIYADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 019 019 0019 SENADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 020 020 0020 NGAHADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 006 021 021 0021 TASIK DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 022 022 0022 JUMIAN DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 023 023 0023 CIPTO BUDI UTOMO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 024 024 0024 CIPTO BUDIANTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 025 025 0025 SUNARTO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 026 026 0026 SUTIRAH DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 027 027 0027 ARUWI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 028 028 0028 TUMPUK DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 029 029 0029 SURNO DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 030 030 0030 SADI DUSUN JOHO RT 002 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 006 031 031 0031 SURIYAN DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 002 RW 006 032 032 0032 NASTAIN DUSUN JOHO RT 002 RW 006
RT 001 RW 006 033 033 0033 WASIS DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 034 034 0034 SARPEN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 035 035 0035 SUYOTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 036 036 0036 TUKIRAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 037 037 0037 PARIYADI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 038 038 0038 SURADI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 039 039 0039 SUTIYONO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 040 040 0040 SETIAWAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 041 041 0041 PRAYITNO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 042 042 0042 PRATOMAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 043 043 0043 TUMARNO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 044 044 0044 SUKAMTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 045 045 0045 PONITI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 046 046 0046 JARWOTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 047 047 0047 PARIYONO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 048 048 0048 PARNO KABUL DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 049 049 0049 RUGITO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 050 050 0050 INDARTONO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 051 051 0051 SUGIYARNO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 052 052 0052 NGADIMIN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 053 053 0053 SURATEMIN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 054 054 0054 BUDIMAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 055 055 0055 ALIYAH DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 056 056 0056 SENI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 057 057 0057 WARDI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 058 058 0058 MUSTAIM DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 059 059 0059 PASELAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 060 060 0060 REMPON DUSUN JOHO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 061 061 0061 MUGIYARNO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 062 062 0062 PURWANTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 063 063 0063 RIYANTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 064 064 0064 NGADI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 065 065 0065 PONIMAN DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 066 066 0066 WAGITO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 067 067 0067 SUWANTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 068 068 0068 WAJIB DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 069 069 0069 SARIYADI DUSUN JOHO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 070 070 0070 SUNIYOTO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 071 071 0071 SUPARNO DUSUN JOHO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan SINGOROJO 0 5 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) MERBUH 0 1 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 007 DUSUN KARANGGENENG, RT 002 RW 007 Sampel

DUSUN KARANGGENENG R1 = 0.034 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324050011 005B [MERBUH] Halaman 1 dari 9 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 007 001 001 0001 MAOSES JONATHAN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 002 002 0002 SUGIYANTO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 002 003 0003 SUNARYANTO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 002 004 0004 KASMUJI IWAN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 002 005 0005 EKO SUUDI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 003 006 0006 SHOLIKIN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 004 007 0007 SURAJI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 005 008 0008 SLAMET RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 006 009 0009 SITI SRI WAHYUNI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 007 010 0010 JUMARO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 007 008 011 0011 ABDUL GHOFUR RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 009 012 0012 MU'IN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 010 013 0013 AHMAD FAISOL RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 011 014 0014 MUH ROMIN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 012 015 0015 PARLAN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 013 016 0016 M. NUR KHOLIS RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 014 017 0017 TRIMONO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 015 018 0018 BASRI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 016 019 0019 BUSRO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 017 020 0020 WINDARTI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 007 018 021 0021 SA'RONI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 019 022 0022 SRI HARININGSIH RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 020 023 0023 SUKEMI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 021 024 0024 MASINAH RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 022 025 0025 SUTRIMAN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 023 026 0026 MUH NASTA'IN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 024 027 0027 BAGUS SANYOTO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 025 028 0028 MUHTAROM RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 026 029 0029 M. TAUFIK RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 027 030 0030 MUSLIKHIN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 007 028 031 0031 SUWANDI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 029 032 0032 MUH SARODIN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 030 033 0033 MUHAMMAD WILDAN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 031 034 0034 RUKIMIN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 032 035 0035 SRIFATUN RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 033 036 0036 RETNO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 034 037 0037 DWI YULIANTO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 035 038 0038 ANTON SUPRIONO RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 036 039 0039 SUMINI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 037 040 0040 M. FAUZI ALI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 007 038 041 0041 NUR HADI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 039 042 0042 AHMAD SAPARI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 040 043 0043 MUH DOLIM RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 041 044 0044 ROHANI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 001 RW 007 042 045 0045 KASMADI RT 001 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 043 046 0046 SUPRIONO RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 044 047 0047 SUBAKIR RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 045 048 0048 MUH ROMIN RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 046 049 0049 ZAMRONI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 047 050 0050 MUHAMMAD ROZIK RT 002 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 007 048 051 0051 MALI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 049 052 0052 SUNARDI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 050 053 0053 MUDJARI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 051 054 0054 AHMAD RUBA'I RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 052 055 0055 FATURROHMAN RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 053 056 0056 JUMPUT RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 054 057 0057 KHARIS RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 055 058 0058 NASOKA RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 056 059 0059 KHAERONI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 057 060 0060 JUPARI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 007 058 061 0061 BANI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 059 062 0062 SANADI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 060 063 0063 SAMI RUWAIDI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 061 064 0064 MUH FAUZI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 062 065 0065 JUMIAH RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 063 066 0066 SURIYAH RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 064 067 0067 M. SOFYAN RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 065 068 0068 ROHMANI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 066 069 0069 KUSNEN RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 067 070 0070 APIYAH RT 002 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 007 068 071 0071 SUGENG RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 069 072 0072 SHOLIDAH RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 070 073 0073 M. ANSORI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 071 074 0074 NGASERI RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 072 075 0075 NUR KHOLIQ RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 073 076 0076 MURIYATUN RT 002 RW 007 KARANGGENENG
RT 002 RW 007 074 077 0077 AGUS WARYONO RT 002 RW 007 KARANGGENENG
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan BOJA 0 7 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) SALAMSARI 0 0 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 003 RW 005 DUSUN GEMENGGENG, RT 002 RW 005 DUSUN Sampel

GEMENGGENG, RT 001 RW 003 DUSUN KRAJAN 1, RT 002 RW R1 = 0.461 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324070003 001B [SALAMSARI] Halaman 1 dari 15 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 005 001 001 0001 KASIYO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 002 002 0002 KASYADI DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 003 003 0003 EKO BUDIRAHARJO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 004 004 0004 TRIYONO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 005 005 0005 EDI MOCHTAR DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 006 006 0006 PRASETYO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 007 007 0007 WAGIMAN DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 008 008 0008 SUWANTO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 009 009 0009 BUDI ACHMAD ROZIIN DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 010 010 0010 SUTRISNO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 005 011 011 0011 KIMAN DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 012 012 0012 NGATIYAH DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 013 013 0013 AGUS SETYAWAN DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 014 014 0014 RIYANTO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 015 015 0015 MUGIYONO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 016 016 0016 MARSIN DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 017 017 0017 ANIF NUROHIM DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 018 018 0018 YAHMAD DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 019 019 0019 SUTANTO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 020 020 0020 ISWADI DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 005 021 021 0021 LUXI CANDRA DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 022 022 0022 HENDY DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 023 023 0023 YULI ASTUTIK DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 003 RW 005 024 024 0024 MARIYONO DSN GEMENGGENG RT 003 RW 005
RT 002 RW 005 025 025 0025 RAMELAN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 026 026 0026 TUKIRIN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 027 027 0027 MISRI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 028 028 0028 TUKIMAN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 029 029 0029 ROHADI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 030 030 0030 SRI SUGIYANTI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 005 031 031 0031 SUYATI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 032 032 0032 HARYANTO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 033 033 0033 FATKHUR DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 034 034 0034 BAMBANG DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 035 035 0035 SUKARMAN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 036 036 0036 HERU DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 037 037 0037 RUSMI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 038 038 0038 ATIYAH DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 039 039 0039 RUSYANTO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 040 040 0040 DONI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 005 041 041 0041 PRAYONO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 042 042 0042 SUTINI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 043 043 0043 SAIDI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 044 044 0044 PIYONO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 045 045 0045 AL MISRI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 046 046 0046 MUNTARI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 047 047 0047 HARTONO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 048 048 0048 TRIYANTO DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 049 049 0049 HERMAN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 050 050 0050 NADHIRIN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 005 051 051 0051 KAMIN DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 002 RW 005 052 052 0052 SURYANI DSN GEMENGGENG RT 002 RW 005
RT 001 RW 003 053 053 0053 ZUHDI RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 054 054 0054 NURHAD RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 055 055 0055 ROBANI RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 056 056 0056 SLAMET JUMARNO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 057 057 0057 TITIK MUNARSIH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 058 058 0058 SUPIYANTO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 059 059 0059 AGUS INDRIYANTO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 060 060 0060 NUR WIDIYANTO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 061 061 0061 PIPIN WINDIANA RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 062 062 0062 MUZAROPAH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 063 063 0063 JARIYAH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 064 064 0064 SISWANTO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 065 065 0065 SUPRIYADI RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 066 066 0066 NGATEMIN RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 067 067 0067 GUNTUR RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 068 068 0068 RAHAYU RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 069 069 0069 WAWAN A RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 070 070 0070 UDI CAHYONO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 003 071 071 0071 SITI ROMDONAH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 072 072 0072 ALFI MUZAROAH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 073 073 0073 NASRUDIN RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 074 074 0074 ARIFIN RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 075 075 0075 ASMAN RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 076 076 0076 BEJO UTOMO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 077 077 0077 ISWOYO RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 078 078 0078 SUDARSIH RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 079 079 0079 AGUS SUPRIYADI RT 001 RW 003 KRAJAN 1
RT 001 RW 003 080 080 0080 SLAMET LESTARI RT 001 RW 003 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 003 081 081 0081 BAMBANG RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 082 082 0082 ROZI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 083 083 0083 WAHONO RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 084 084 0084 PANJI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 085 085 0085 MUCHRONI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 086 086 0086 LUNGGUH RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 087 087 0087 SUYADI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 088 088 0088 KARSIPAN RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 089 089 0089 NGADI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 090 090 0090 DARMONO RT 002 RW 003 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 003 091 091 0091 JAENI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 092 092 0092 SUPOMO RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 093 093 0093 DAROKIN RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 094 094 0094 ARIFIN RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 095 095 0095 HARSANA RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 096 096 0096 AHMADI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 097 097 0097 ARIF KURNIAWAN RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 098 098 0098 KHOZAR RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 099 099 0099 MUASIS RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 100 100 0100 ROHMAD RT 002 RW 003 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 003 101 101 0101 AGUS RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 102 102 0102 PURWADI RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 103 103 0103 WIDODO RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 104 104 0104 SAIRUL IRKHAM RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 105 105 0105 WASIYEM RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 003 106 106 0106 ROMIYANAH RT 002 RW 003 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 107 107 0107 BASIR RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 108 108 0108 JOKO RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 109 109 0109 SUPARNO RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 110 110 0110 MUJI RT 002 RW 005 KRAJAN 1
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 005 111 111 0111 BEJO UTOMO RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 112 112 0112 SUJADI RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 002 RW 005 113 113 0113 DHANI RT 002 RW 005 KRAJAN 1
RT 004 RW 004 114 114 0114 TANTRI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 115 115 0115 DYAR RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 116 116 0116 ANGGA RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 117 117 0117 SUSILO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 118 118 0118 TURMUDI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 119 119 0119 NUR EKSAN RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 119 119 0120 HARYANTO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 120 120 0121 MUGIYANTO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 121 121 0122 MUHROJI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 122 122 0123 SALIS RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 123 123 0124 AFANDI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 124 124 0125 JUREMI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 125 125 0126 PURWANTO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 126 126 0127 KUSYATI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 127 127 0128 REPAN RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 128 128 0129 SUPRI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 129 129 0130 MULYONO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 130 130 0131 SUBANDI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 131 131 0132 HARIYANTO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 132 132 0133 LIKUN RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 133 133 0134 DWI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 134 134 0135 MUJIRALI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 135 135 0136 SUWARNO RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 136 136 0137 SUTADI RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
RT 004 RW 004 137 137 0138 SLAMET RT 004 RW 004 DUSUN BANJARAN
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA
1. Provinsi JAWA 3 3 - Populasi yaitu jumlah rumah tangga balita dan atau

3. Kecamatan KALIWUNGU 0 8 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) SARIREJO 0 0 9 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 003 RW 001, RT 004 RW 001, RT 006 RW 001 Sampel

R1 = 0.022 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324080009 014B [SARIREJO] Halaman 1 dari 7 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 006 001 001 0001 ZAENUDIN SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 002 002 0002 JOKO LELONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 003 003 0003 SITI AMINAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 004 004 0004 SUMIAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 005 005 0005 RIZAL ABDILLAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 006 006 0006 JUWARI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 007 007 0007 BUDI CAHYONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 008 008 0008 ROMDHONAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 009 009 0009 SITI KHODIJAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 010 010 0010 AHMAD ROHADI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 006 011 011 0011 ABIDIN SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 012 012 0012 ZAENURI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 013 013 0013 NUR WAKHID S SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 014 014 0014 SUGIANTORO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 015 015 0015 MIFTAHUN SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 016 016 0016 IRFAN SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 017 017 0017 ZAZID SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 018 018 0018 ARI MULYONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 019 019 0019 MUZAMIL SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 020 020 0020 MULIDAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 006 021 021 0021 SARDI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 022 022 0022 JUWARIYAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 023 023 0023 MARGONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 024 024 0024 SITI SULASIH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 024 025 0025 SRI SUNARTI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 025 026 0026 FAHRUROZI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 026 027 0027 MASHUDI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 027 028 0028 HARTONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 028 029 0029 ROBANI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 029 030 0030 AGUS HARIYANTO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 006 030 031 0031 BUDIYONO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 031 032 0032 SULISTIYO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 032 033 0033 MASRUROH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 033 034 0034 SUKRI SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 034 035 0035 MUH ROBA'I SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 035 036 0036 TAUFIQURROHMAN SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 036 037 0037 SUTRIMO SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 037 038 0038 KHUSNUL KHOTIMAH SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 006 038 039 0039 EKA ARI ARYA SEKOPEK WETAN RT 06 RW 01
RW 001 RT 004 039 040 0040 ROHANI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 004 040 041 0041 RUMINAH SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 041 042 0042 YUDI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 042 043 0043 MULAZIM SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 043 044 0044 ALFIAN AGIL SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 044 045 0045 AINUR ROFIQ SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 045 046 0046 SEFAN KURNIADI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 046 047 0047 ZAENURI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 047 048 0048 TAUFIK SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 048 049 0049 SAIFU IDZAM SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 049 050 0050 TRI NUR HARIYADI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 004 050 051 0051 ABDUL HAYYI SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 004 051 052 0052 ABDUL ROCHMAN SEKOPEK WETAN RT 04 RW 01
RW 001 RT 003 052 053 0053 KUSTIYATI SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 053 054 0054 MOH HIAYAT SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 054 055 0055 SOFYANTO SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 055 056 0056 JAENAL ANAM SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 056 057 0057 MUSLIMIN SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 057 058 0058 NURHADI SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
RW 001 RT 003 058 059 0059 IMRONAH SEKOPEK WETAN RT 03 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan KALIWUNGU SELATAN 0 8 1 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) KEDUNGSUREN 0 0 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 006 DUSUN KRAJAN TIMUR Sampel

R1 = 0.464 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324081001 011B [KEDUNGSUREN] Halaman 1 dari 11 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 001 001 0001 KEMIRAH RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 002 002 0002 SUTRISNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 003 003 0003 KUSNANTO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 004 004 0004 FAHRUL ROZI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 005 005 0005 SAMUJI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 006 006 0006 TUHROJI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 007 007 0007 NASIIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 008 008 0008 ROMYATUN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 009 009 0009 RASIYEM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 010 010 0010 ESPENDI RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 011 011 0011 WAKID RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 012 012 0012 NUR SALIM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 013 013 0013 JUMRI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 014 014 0014 ROHMAD RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 015 015 0015 MUJIONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 016 016 0016 PARNI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 017 017 0017 NABCIPTO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 018 018 0018 KARIMUN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 019 019 0019 SUJIYANTO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 020 020 0020 NGAMI RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 021 021 0021 PONAH RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 022 022 0022 MUKINI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 023 023 0023 ROKIMIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 024 024 0024 PATIM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 025 025 0025 JASMANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 026 026 0026 SISJUMIKO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 027 027 0027 SARKONI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 028 028 0028 MUALI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 029 029 0029 WAHYUDI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 030 030 0030 MADI RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 031 031 0031 BAIDI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 032 032 0032 RITNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 033 033 0033 SUSMAN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 034 034 0034 ISWANDI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 035 035 0035 BAKIR RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 036 036 0036 JURI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 037 037 0037 ROKHANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 038 038 0038 MUANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 039 039 0039 SUPAINI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 040 040 0040 RUDIHARTONO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 041 041 0041 SARPANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 042 042 0042 RIDWAN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 043 043 0043 PURNOMO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 044 044 0044 KUSNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 045 045 0045 PARSONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 046 046 0046 LIAH RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 047 047 0047 KASANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 048 048 0048 NAPIAH RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 049 049 0049 ANWAR RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 050 050 0050 UPRIYATNO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 051 051 0051 TEMU MUJIONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 052 052 0052 IIS RAHMANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 053 053 0053 SUPRIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 054 054 0054 AHMAD SOBIRIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 055 055 0055 SADI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 056 056 0056 KATNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 057 057 0057 SULAIMAN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 058 058 0058 SUKIMAN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 059 059 0059 SUAMI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 060 060 0060 ASLORI RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 061 061 0061 PARTONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 062 062 0062 KASIYANTO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 063 063 0063 SUKRI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 064 064 0064 MASHURI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 065 065 0065 SUPANGAT RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 066 066 0066 AHMAD KOSIM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 067 067 0067 MARINAH RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 068 068 0068 SARKANI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 069 069 0069 NASIKUN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 070 070 0070 ARIFIN RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 071 071 0071 SUHADI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 072 072 0072 NUR SALIM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 073 073 0073 NGASMIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 074 074 0074 ZAINUDI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 075 075 0075 ARYATI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 076 076 0076 MUSTAKIM RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 077 077 0077 ANSORI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 078 078 0078 JUMAI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 079 079 0079 AMIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 080 080 0080 SLAMET RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 081 081 0081 ANIYATIN RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 082 082 0082 PURWANTO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 083 083 0083 SUPADI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 084 084 0084 SETIARNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 085 085 0085 SUJIONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 086 086 0086 ROMDONI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 087 087 0087 PARYO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 088 088 0088 SUPRAYITNO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 089 089 0089 BANDUNG BUDIONO RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 090 090 0090 WIDODO MULYONO RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 006 091 091 0091 MAT RONDI RT 001 RW 006
RT 001 RW 006 092 092 0092 ABDI RT 001 RW 006
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan KALIWUNGU SELATAN 0 8 1 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) SIDOMAKMUR 0 0 8 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 002 RW 002 DUSUN PONGANGAN, RT 003 RW 002 DUSUN Sampel

PONGANGAN R1 = 0.546 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324081008 006B [SIDOMAKMUR] Halaman 1 dari 8 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 001 001 0001 ILHAM MANUNGGAL RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 002 002 0002 NUR KHOLIS RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 003 003 0003 SUCI RAHAYU FAJAR RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 004 004 0004 M. JUW ENI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 005 005 0005 WAGIYO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 006 006 0006 SUPRIYANTO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 007 007 0007 NURYATIN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 008 008 0008 NGADIMIN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 009 009 0009 IMRON RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 010 010 0010 SUNARI RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 011 011 0011 JAETUN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 012 012 0012 JARYATUN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 013 013 0013 WARTINI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 014 014 0014 DIDIK RISWANDI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 015 015 0015 NASIPAH RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 016 016 0016 SUTRISNO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 017 017 0017 ARYANDI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 018 018 0018 GIARTO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 019 019 0019 MADUN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 020 020 0020 AMRI RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 021 021 0021 ABDUL ROSYID RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 022 022 0022 MUMPIATI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 023 023 0023 ALFIN YUQNA ANGGA P. RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 024 024 0024 PUPON JAELANI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 025 025 0025 WARSIN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 026 026 0026 BILAL RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 027 027 0027 JUKI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 028 028 0028 ADENAN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 029 029 0029 RIYADIN RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 030 030 0030 ROZIKIN RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 031 031 0031 TARMUJI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 032 032 0032 RUKIYADI RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 033 033 0033 MASTUR RT 002 RW 002
RT 003 RW 002 034 034 0034 JALALUDIN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 035 035 0035 SENI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 036 036 0036 SANAJI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 037 037 0037 GEGER SUGIONO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 038 038 0038 UNTUNG RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 039 039 0039 MUGI HARSO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 040 040 0040 WIDODO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 041 041 0041 BAMBANG SUMANAN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 042 042 0042 KUSNAN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 043 043 0043 LISTORI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 044 044 0044 ZAENAL RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 045 045 0045 KHOLIK RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 046 046 0046 NASRON RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 047 047 0047 HARYONO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 048 048 0048 MULAZIM RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 049 049 0049 RAMDHONI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 050 050 0050 WARLIYAH RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 051 051 0051 SUKIYAT RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 052 052 0052 JUMAR RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 053 053 0053 MUSHOLIKIN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 054 054 0054 JUMALI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 055 055 0055 BUDIONO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 056 056 0056 AGUS SUSILO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 057 057 0057 JUNAEDI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 058 058 0058 RUGITO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 059 059 0059 FATONAH RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 060 060 0060 SISTIYONO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 061 061 0061 RONDI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 062 062 0062 JUWARI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 063 063 0063 DURROHMAN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 064 064 0064 MAT ALI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 065 065 0065 ZAINUDIN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 066 066 0066 RODIN RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 067 067 0067 RAMLANI RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 068 068 0068 NUR KHOLIS RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan BRANGSONG 0 9 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) KERTOMULYO 0 0 4 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 003 RW 002 DUSUN SITI REJO, RT 004 RW 002 DUSUN SITI Sampel
REJO, RT 002 RW 002 DUSUN SITI REJO R1 = 0.854 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324090004 008B [KERTOMULYO] Halaman 1 dari 13 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 001 001 0001 LAZIM DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 002 002 0002 ARIS BUDI HARIYANTO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 003 003 0003 SAMANI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 004 004 0004 MUH NASROH DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 005 005 0005 SUBKI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 006 006 0006 SUPRIYANTO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 007 007 0007 BONAWI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 008 008 0008 JUMINTO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 009 009 0009 SURYANI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 010 010 0010 SUPRIYATIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 011 011 0011 HANTORO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 012 012 0012 TOSMAN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 013 013 0013 NGARIP DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 014 014 0014 SUPRIYADI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 003
RT 003 RW 002 015 015 0015 MUNAWIR DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 016 016 0016 ABRORI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 017 017 0017 AHMAD SOLIKIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 018 018 0018 WARSIAH DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 019 019 0019 ADI KISWANTO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 020 020 0020 NASOKA DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 021 021 0021 SOBIRIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 022 022 0022 KAMSUN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 023 023 0023 MARIYONO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 024 024 0024 NGADIRO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 025 025 0025 MASKURI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 026 026 0026 MAHSUN BASARI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 027 027 0027 SUTI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 028 028 0028 NGASIANI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 029 029 0029 SUJAWI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 030 030 0030 ANASRULLAH DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 031 031 0031 BUKHORI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 032 032 0032 BAHRUDIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 033 033 0033 SUMARIAH DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 034 034 0034 ABDUL MUTOLIB DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 035 035 0035 TAKIRIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 036 036 0036 KUSAINI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 037 037 0037 HAIMIYATUN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 038 038 0038 SUUDI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 039 039 0039 LASIATUN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 040 040 0040 RIDWAN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 041 041 0041 MUNAJAT DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 042 042 0042 MUSARI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 043 043 0043 BASARI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 044 044 0044 DARSONO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 045 045 0045 SAPAWI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 046 046 0046 MUHAMMAD SUYUT DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 047 047 0047 SUANDIM DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 048 048 0048 TOHA DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 049 049 0049 FATKHUR ROFIK DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 050 050 0050 ROHMAH DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 051 051 0051 SLAMET DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 052 052 0052 KHOLIDIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 053 053 0053 MURYADI DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 054 054 0054 NASTAIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 055 055 0055 M. SOLIKIN DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 056 056 0056 SISWANTO DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 003 RW 002 057 057 0057 NUR KHOLIS DUSUN SITIREJO RT 003 RW 002
RT 002 RW 002 058 058 0058 ACHMAD ZAINI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 059 059 0059 KRISWANTO DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 060 060 0060 MUSTOFA DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 061 061 0061 NASWATI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 062 062 0062 ASROI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 063 063 0063 YULI SISWANTO DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 064 064 0064 WAGIHIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 065 065 0065 SHOLIKIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 066 066 0066 NASIKIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 067 067 0067 ISROIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 068 068 0068 RUPII DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 069 069 0069 SUNADI AMIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 070 070 0070 YOSEP IRIYANTO DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 071 071 0071 MUH NUR FATONI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 072 072 0072 SUMADI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 073 073 0073 ABIDIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 074 074 0074 ISHAD DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 075 075 0075 SUNARTI DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 076 076 0076 FATKHUR ROHMAN T. DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 077 077 0077 MUHSIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 078 078 0078 RUPII DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 079 079 0079 NURUL ARIFIN DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
RT 002 RW 002 080 080 0080 RUDIYONO DUSUN SITIREJO RT 002 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 002 081 081 0081 MASKON DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 082 082 0082 SUMONO DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 083 083 0083 MUJAHIDIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 084 084 0084 ZUBAEDI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 085 085 0085 ROKIM DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 086 086 0086 KUSRIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 087 087 0087 JUMAWI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 088 088 0088 SARWANI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 089 089 0089 SUKRI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 090 090 0090 ROKIM DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 002 091 091 0091 NUR KHOLIQ DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 092 092 0092 SAIFUL DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 093 093 0093 SITI AISYAH DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 094 094 0094 JUNAIDI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 095 095 0095 ZAINUDIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 096 096 0096 SYARIFUDIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 097 097 0097 SOLIKIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 098 098 0098 SINWAN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 099 099 0099 ZAHROH DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 100 100 0100 WARNI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 002 101 101 0101 JUMANAH DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 102 102 0102 WAGINAH DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 103 103 0103 JUMAIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 104 104 0104 NGADIO DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 105 105 0105 AHMAD IKHSANUDIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 106 106 0106 SUKISAN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 107 107 0107 NGASMAN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 108 108 0108 SRI PURWATI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 109 109 0109 FATRI WISNU WARDONO DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 110 110 0110 MAKMUNUDIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 002 111 111 0111 MUHAMMAD TOHO DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 112 112 0112 MASHUDI DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 113 113 0113 NURUL HUDA DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 114 114 0114 KHOMARIK DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 115 115 0115 ABDUL GHOFUR DUSUN SIDOREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 116 116 0116 ZUMROTIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 117 117 0117 AHMAD NUR SOBIRIN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 118 118 0118 SUGIHARTO DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
RT 004 RW 002 119 119 0119 HADI SULKAN DUSUN SITIREJO RT 004 RW 002
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan NGAMPEL 1 0 1 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) REJOSARI 0 0 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL, RT 002 RW 002 DUSUN Sampel

GROGOL, RT 003 RW 002 DUSUN JATI R1 = 0.322 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324101003 006B [REJOSARI] Halaman 1 dari 12 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 001 001 0001 ALI WAHYUDI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 002 002 0002 ROBANI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 003 003 0003 MUHLISIN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 004 004 0004 MUSTOFA RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 005 005 0005 MUHISOM RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 006 006 0006 SITI ROZANA RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 007 007 0007 MULIKIN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 008 008 0008 AHMAD MUNAWIR RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 009 009 0009 JATMIKO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 010 010 0010 PRIHATIN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 011 011 0011 SUMIAH RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 012 012 0012 MUKAYAH RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 013 013 0013 AHMADUN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 014 014 0014 NGASIMAN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 015 015 0015 POKNI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 016 016 0016 KASBI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 017 017 0017 RUMINI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 018 018 0018 SUWANDI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 019 019 0019 RUBUT TURIP RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 020 020 0020 AHMAD AGUNG SAPUTRO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 021 021 0021 NGAIMAN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 022 022 0022 DUL GHOFUR RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 023 023 0023 SARIP RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 024 024 0024 SUGIHARTONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 025 025 0025 PONI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 026 026 0026 NGAIN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 027 027 0027 MUSRIATUN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 028 028 0028 BUCHORI YUSUF RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 029 029 0029 ATMAN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 030 030 0030 HARIYANTO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 031 031 0031 SUTONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 032 032 0032 RUKAYAH RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 033 033 0033 PAENAH RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 034 034 0034 AFIF MUSYAFFAK RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 035 035 0035 KOSIM RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 036 036 0036 SULAIMAN RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 037 037 0037 AHMAD JAIS RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 038 038 0038 JARIYAH RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 039 039 0039 HERIONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 040 040 0040 SUPONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 041 041 0041 ASRONI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 042 042 0042 MUJARI RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 043 043 0043 UNTUNG MULYONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 003 RW 002 DUSUN JATI 044 044 0044 SUGIONO RT 003 RW 002 DUSUN JATI
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 045 045 0045 KASMAWAN RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 046 046 0046 SODIKIN RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 047 047 0047 MUSLIKHUN RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 048 048 0048 NUR ROHMAD RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 049 049 0049 SUTIKNO RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 050 050 0050 SUNARDI RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 051 051 0051 PARSONO RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 052 052 0052 KHOIRUL MUJIB RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 053 053 0053 CHAIROMAN RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 054 054 0054 HIDAYAT RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 055 055 0055 NGATINI RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 056 056 0056 SARWOW O RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 057 057 0057 ABRONI RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 058 058 0058 MUHAMAD KUNDHORI RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 059 059 0059 AHMAD SAI'IN RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 060 060 0060 MARYAM RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL 061 061 0061 RABANI RT 001 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 062 062 0062 SUBKHI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 063 063 0063 NUR AZIZAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 064 064 0064 ABRORI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 065 065 0065 MUHAMAD HANIF RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 066 066 0066 SUUDI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 067 067 0067 KOMSIN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 068 068 0068 AHMAD USMAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 069 069 0069 NASIRUN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 070 070 0070 MAKBUB RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 071 071 0071 M. ARIF BUDI YANTO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 072 072 0072 SUHARTINAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 073 073 0073 KOMAD RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 074 074 0074 SYAIFUDIN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 075 075 0075 MUSTAMIROH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 076 076 0076 NUR HALIMAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 077 077 0077 ZAMRONI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 078 078 0078 ADI SETIYAWAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 079 079 0079 EKO HERI SULISTYONO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 080 080 0080 BUDI RAHARJO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 081 081 0081 DULROHMAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 082 082 0082 KHAIMI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 083 083 0083 BUSRO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 084 084 0084 NUR KHOLIK RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 085 085 0085 SUPARTO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 086 086 0086 SLAMET RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 087 087 0087 KARIYAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 088 088 0088 SUGIAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 089 089 0089 SUGIYAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 090 090 0090 FAIZIN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 091 091 0091 MUHAMAD FARHAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 092 092 0092 KUSNAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 093 093 0093 NGUDIYONO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 094 094 0094 PATIMAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 095 095 0095 SUMARNO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 096 096 0096 MUNADI RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 097 097 0097 HARNO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 098 098 0098 BUDI SUROWO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 099 099 0099 RUWIYAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 100 100 0100 SUDARMAWAN RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 101 101 0101 AHLAM RIZKI NUR AMALIA RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 102 102 0102 JUMAR RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 103 103 0103 SUTRIYAH RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 104 104 0104 MUGIONO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL 105 105 0105 MULYONO RT 002 RW 002 DUSUN GROGOL
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan GEMUH 1 1 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) SOJOMERTO 0 0 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 003 RW 004 DUSUN JUMBLENG, RT 004 RW 004 DUSUN Sampel

JUMBLENG R1 = 0.716 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324110003 014B [SOJOMERTO] Halaman 1 dari 14 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 001 001 0001 SAHRO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 002 002 0002 SUBARI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 002 003 0003 NUR JAMAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 003 004 0004 H FAOZAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 004 005 0005 MASROKHAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 005 006 0006 M YASIN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 006 007 0007 SALMAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 007 008 0008 DENI SURAHMAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 008 009 0009 BUSARI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 009 010 0010 SURYADI JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 010 011 0011 SUKEM JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 011 012 0012 JUMA'AT JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 012 013 0013 MUHTAR JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 013 014 0014 HERMAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 014 015 0015 H ROHADI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 015 016 0016 ARIFIN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 016 017 0017 MUSABIKIN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 017 018 0018 SUNDARI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 018 019 0019 KOTIMAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 019 020 0020 PARYAN JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 020 021 0021 MUTAKIN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 021 022 0022 M NADAR ASFURI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 022 023 0023 AHMADUN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 023 024 0024 MASRIATI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 024 025 0025 BUKHORI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 025 026 0026 GUNDONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 026 027 0027 MUNADHIRIN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 027 028 0028 M YONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 028 029 0029 NURUL HUDA JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 029 030 0030 SUPODO JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 030 031 0031 SUTIKNO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 031 032 0032 SAKDUN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 032 033 0033 DARORI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 033 034 0034 SAIDAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 034 035 0035 RUBAEAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 035 036 0036 JAMSONI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 036 037 0037 WAHONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 037 038 0038 IMAM FAROZI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 038 039 0039 MULYADI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 039 040 0040 SUTIKNO JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 040 041 0041 SUKAENAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 041 042 0042 AHADUN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 042 043 0043 SUHANAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 043 044 0044 ROMLAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 044 045 0045 NUR KHOLIK JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 045 046 0046 AHMAD SAIFUL JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 046 047 0047 SUYADI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 047 048 0048 SUYITNO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 048 049 0049 KASMUDI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 049 050 0050 BASARI JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 050 051 0051 MUCHALIM JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 051 052 0052 BUDIONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 052 053 0053 MUKINI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 053 054 0054 SUTARMAN JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 054 055 0055 NURYANTO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 055 056 0056 SUYONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 056 057 0057 JUYONO JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 057 058 0058 KUMARIYAH JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 058 059 0059 JUREMI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 059 060 0060 NASIRIN JUMBLENG RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 060 061 0061 RUMPUK JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 061 062 0062 KUZAERI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 062 063 0063 MALIYEM JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 063 064 0064 HADIS JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 064 065 0065 MURTI JUMBLENG RT 004 RW 004
RT 003 RW 004 065 066 0066 MUNHARIFAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 066 067 0067 SUWARIYAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 067 068 0068 SUTIPAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 068 069 0069 SUDARTI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 069 070 0070 SLAMET JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 070 071 0071 MUNDAKIR JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 071 072 0072 FAOZAN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 072 073 0073 EDI SUYITNO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 073 074 0074 YAKUP JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 074 075 0075 EDI WAHONO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 075 076 0076 JUNARYO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 076 077 0077 RASIM JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 077 078 0078 DAKENAN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 078 079 0079 DASIMAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 079 080 0080 A MUHYI JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 080 081 0081 SUBHANU JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 081 082 0082 PURWANTO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 082 083 0083 KUZAENI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 083 084 0084 SUDARSONO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 084 085 0085 DUL SISWAN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 085 086 0086 SUKIR JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 086 087 0087 ROFI'I JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 087 088 0088 HIDAYAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 088 089 0089 MUNADI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 089 090 0090 KHOMSUN JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 090 091 0091 KHOMSATUN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 091 092 0092 SUJUD JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 092 093 0093 SITI PARTINAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 093 094 0094 DHAKIRIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 094 095 0095 SAPAWI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 095 096 0096 NADHIF JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 096 097 0097 KHAERUN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 097 098 0098 AMIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 098 099 0099 SHOLIHUN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 099 100 0100 RONI ZAENUDI JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 100 101 0101 SUDONO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 101 102 0102 JATMINAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 102 103 0103 DWI KARTIKA JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 103 104 0104 SUPRIHATIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 104 105 0105 SAINAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 105 106 0106 NUR AZIZAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 106 107 0107 BAROZA JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 107 108 0108 ABIDIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 108 109 0109 SUKI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 108 110 0110 JUNARNI JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 109 111 0111 KASMI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 110 112 0112 ROMLAH JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 111 113 0113 SAIB JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 112 114 0114 SUKATNO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 113 115 0115 ABRORI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 114 116 0116 SUPODO JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 115 117 0117 AHADI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 116 118 0118 ROKIDAM JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 117 119 0119 SUTARI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 118 120 0120 SITI UMAYAH JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 003 RW 004 119 121 0121 SUYATI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 120 122 0122 JUMADI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 121 123 0123 ZAENUDIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 122 124 0124 SAMIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 123 125 0125 KHAFIDHIN JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 124 126 0126 SUBANDI JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 125 127 0127 WARSID JUMBLENG RT 003 RW 004
RT 003 RW 004 126 128 0128 SURO JUMBLENG RT 003 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan GEMUH 1 1 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) GEMUHBLANTEN 0 2 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 006 RW 001, RT 005 RW 001 Sampel

R1 = 0.764 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324110023 001B [GEMUHBLANTEN] Halaman 3 dari 10 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 028 028 0028 ZAENUL AMARUDDIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 029 029 0029 SUPARIYO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 030 030 0030 SUMARI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 031 031 0031 SUHARTONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 032 032 0032 SAPUWAN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 033 033 0033 DJUMIRAH RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 034 034 0034 SUPAAT RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 035 035 0035 WANTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 036 036 0036 SUYOKO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 037 037 0037 SURIPTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 038 038 0038 SANTOSO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 039 039 0039 AKHMAD TAMYIS RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 040 040 0040 MUHAMMAD MAHFUD RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 041 041 0041 RETNO KUNCORO PUJOHARTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 042 042 0042 FADHOLI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 043 043 0043 DWI WINARNI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 044 044 0044 AKHMAD ZAENUDIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 045 045 0045 ANANG SAEFUL ANWAR RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 046 046 0046 KUMARIYAH RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 047 047 0047 SUMIATI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 048 048 0048 SUTIYONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 049 049 0049 CASMADI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 050 050 0050 BUKRI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 051 051 0051 SUKARDJO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 052 052 0052 ACHMAD MUJIHARTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 053 053 0053 MOCH MUJIONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 054 054 0054 DWI SETYAWAN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 055 055 0055 FATHUL ALIM RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 056 056 0056 MOCH. SAEFUDIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 057 057 0057 KATMAN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 058 058 0058 KARYONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 059 059 0059 ROKHILUN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 060 060 0060 SRI WIYATI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 005 RW 001 061 061 0061 YANDI YARSONO RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 062 062 0062 JOKO PRAYITNO RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 063 063 0063 MOHAMAD KHOLIL RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 064 064 0064 YUNUS YULINAR RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 065 065 0065 ABDUL ROCHIM RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 066 066 0066 KASMANI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 067 067 0067 ROCHMADUN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 068 068 0068 MOH. NUR KHOLIS MAJID RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 069 069 0069 KOMARUDIN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 070 070 0070 SAHRI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 005 RW 001 071 071 0071 SUDARYO RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 072 072 0072 SUBEKTI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 073 073 0073 ASTUTI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 074 074 0074 MOHAMMAD KOMARUDIN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 075 075 0075 AFANDI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 076 076 0076 ABRORI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 077 077 0077 ZAINUL FARIDI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 078 078 0078 KUSNANTO RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 078 079 0079 JUNDI MILAN AHMAD RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 079 080 0080 MUHAMMAD SAEFUDIN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 005 RW 001 080 081 0081 AHMAD JUNAEDI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 081 082 0082 SUSANTO RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 082 083 0083 NGASMAN RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 005 RW 001 083 084 0084 AHMAD JAZURI RT 005 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 001 001 0001 KADRI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 002 002 0002 MOCH KOHLIL RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 003 003 0003 YUNIANTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 004 004 0004 DONY RENAN ASYKARA RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 005 005 0005 BAMBANG MURDIYANTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 006 006 0006 SINANG ZAINAL AZIS RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 007 007 0007 RIWAYATI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 008 008 0008 MOHAMMAD MUKRI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 009 009 0009 SAMSUDIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 010 010 0010 DHOMROH RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 011 011 0011 SETIO BUDI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 012 012 0012 SOPIYAH RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 013 013 0013 MUHAMMAD ROMDHON RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 014 014 0014 LILIK HENY HARYANTO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 015 015 0015 EKO BUDIYONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 016 016 0016 ABIDIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 017 017 0017 MASROKAN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 018 018 0018 SUNARI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 019 019 0019 MISLIM RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 020 020 0020 SUYONO RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 006 RW 001 021 021 0021 MASHURI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 022 022 0022 MISRIN RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 023 023 0023 RUKANAH RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 024 024 0024 ROHMAT RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 025 025 0025 DJUWARI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 026 026 0026 ACHMADI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
RT 006 RW 001 027 027 0027 NURHADI RT 006 RW 001 DUSUN KARANGTURI
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan WELERI 1 2 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) NGASINAN 0 0 6 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 001 Sampel

R1 = 0.697 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324120006 010B [NGASINAN] Halaman 1 dari 6 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 01 RW 01 001 001 0001 SUGITO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 002 002 0002 SUKIRNO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 003 003 0003 SUWARNI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 004 004 0004 KARYADI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 005 005 0005 SAEFUDIN RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 006 006 0006 NAGDI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 007 007 0007 IMAM HADI WIJAYANTO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 008 008 0008 KAMADI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 009 009 0009 SUHARNI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 010 010 0010 KARYANTO RT 01 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 01 RW 01 010 010 0011 RIBUT RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 011 011 0012 SULIMAH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 012 012 0013 ARIF MUSTOFA RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 012 012 0014 SUYANTO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 012 012 0015 SAIKUNA RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 012 012 0016 UTOMO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 013 013 0017 JUMINAH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 014 014 0018 TURMUDZI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 015 015 0019 SALAMAH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 016 016 0020 SITI ROMLAH RT 01 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 01 RW 01 017 017 0021 KASTURI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 018 018 0022 KISWO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 019 019 0023 MUKIYI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 020 020 0024 ABDUL WAHID RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 021 021 0025 SAEFUDIN RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 022 022 0026 SUPARI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 023 023 0027 KUNARDI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 024 024 0028 EKO HANDOYO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 025 025 0029 LAODE ABDUL RAJAK RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 026 026 0030 ANDI SUYITNO RT 01 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 01 RW 01 027 027 0031 PARMI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 028 028 0032 RUKENI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 029 029 0033 BAMBANG EDY SOETOPO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 030 030 0034 MULYADI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 031 031 0035 SUMINAH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 032 032 0036 NGASTI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 033 033 0037 PARMI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 034 034 0038 SUWITO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 035 035 0039 MUHLISIN RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 036 036 0040 DARSONO RT 01 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 01 RW 01 036 036 0041 DARWITO RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 036 036 0042 MUHAMMAD SAEFULLAH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 037 037 0043 SURANI RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 037 037 0044 MUH AGUS SHOLEH RT 01 RW 01
RT 01 RW 01 038 038 0045 SUWADI RT 01 RW 01
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan ROWOSARI 1 3 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) BULAK 0 1 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 010 RW 003 DUSUN ARAM ARAM, RT 001 RW 004 DUSUN Sampel

SIWALAN, RT 004 RW 004 DUSUN SIWALAN R1 = 0.376 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324130011 010B [BULAK] Halaman 1 dari 13 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 010 RW 003 001 001 0001 M IBNU FAJAR DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 002 002 0002 ABDUL KHOLIQ DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 003 003 0003 MISBAKHUL MUNIR DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 004 004 0004 ABDUL MAJID DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 005 005 0005 ISOMUDIN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 006 006 0006 SUADI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 007 007 0007 NURIYAH DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 008 008 0008 SOLIKHIN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 009 009 0009 JURI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 010 010 0010 AHMADI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 010 RW 003 011 011 0011 FATKHURI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 012 012 0012 SULASTRI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 013 013 0013 KISWANTO DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 013 013 0014 ASEP DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 014 014 0015 NASORI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 015 015 0016 AMBYARI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 016 016 0017 MUNDIYANAH DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 017 017 0018 NANDRI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 018 018 0019 SAEMAN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 019 019 0020 FAUZAN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 010 RW 003 020 020 0021 IDRIS DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 020 020 0022 INDANAH DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 021 021 0023 SUTARNO DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 022 022 0024 HAMDANI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 023 023 0025 MUALIP DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 023 023 0026 FAUZAN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 024 024 0027 SAEKHAN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 025 025 0028 KADAR DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 026 026 0029 KHAMDI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 027 027 0030 TRI PRIYOHADI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 010 RW 003 028 028 0031 MAHZUDI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 029 029 0032 AKHADUN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 030 030 0033 MUNFIATI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 030 030 0034 ROZALI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 031 031 0035 KHARIRI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 032 032 0036 KHAMSANI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 033 033 0037 MASRUR DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 034 034 0038 ROSIDI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 035 035 0039 ZAENATUN DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
RT 010 RW 003 036 036 0040 RUSIDI DUSUN ARAM-ARAM RT 010 RW 003
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 037 037 0041 AKROM DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 038 038 0042 MARWAN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 039 039 0043 WARYOTO DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 040 040 0044 MUJIMAN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 041 041 0045 ZINATUL FALAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 042 042 0046 HUZALI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 043 043 0047 ZARONI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 044 044 0048 HAMZAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 045 045 0049 YASIN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 046 046 0050 JAMAL DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 047 047 0051 NUR HADI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 048 048 0052 AS'ARI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 049 049 0053 KHAMSANI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 050 050 0054 MUNAYAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 050 050 0055 AHMAD SYAIKHI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 051 051 0056 SUPARDI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 052 052 0057 AHMAD ROZI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 053 053 0058 NUR MIFTAHUL HUDA DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 054 054 0059 RIKANAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 055 055 0060 WAWAN SETYABUDI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 056 056 0061 NASRI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 057 057 0062 IDHAM CHOLID DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 058 058 0063 SAEFUDIN ZUHRI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 059 059 0064 ABDUL HADI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 060 060 0065 SOLEKHAN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 061 061 0066 MUHTAS DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 062 062 0067 KHOLID MASYKURI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 063 063 0068 MUZANAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 064 064 0069 BANDINAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 065 065 0070 SALBIYAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 001 RW 004 066 066 0071 NURHAYATUN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 067 067 0072 NADHIRIN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 068 068 0073 ABDUL BASIR DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 069 069 0074 SODIKIN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 070 070 0075 SOLEH MALIK DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 071 071 0076 SAKDIYAH DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 072 072 0077 MAHMUDI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 073 073 0078 SOHIDUN DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 001 RW 004 074 074 0079 SANURI DUSUN SIWALAN RT 001 RW 004
RT 004 RW 004 075 075 0080 JUAMAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 076 076 0081 RODHIYAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 077 077 0082 NISWATUN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 078 078 0083 MURTADHO DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 079 079 0084 ANJARIYAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 080 080 0085 HAMZAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 081 081 0086 SOKHIBI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 082 082 0087 ANDIAN SAPUTRA DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 083 083 0088 AMBARI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 084 084 0089 HANGGA ARIYANTO DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 085 085 0090 ROSIDAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 086 086 0091 MUSTOFA DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 087 087 0092 MUNAWAR DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 088 088 0093 JAZULI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 089 089 0094 SADHALI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 090 090 0095 KHAIRODIN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 091 091 0096 SUMANI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 092 092 0097 SAPUAN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 093 093 0098 MUKHADIN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 094 094 0099 SOBIRIN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 095 095 0100 SUGI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 096 096 0101 TAHYIR DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 097 097 0102 SYAECHONI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 098 098 0103 BADRIYAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 099 099 0104 BANANI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 100 100 0105 SANUDI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 101 101 0106 ROHANI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 102 102 0107 MUHAZI'AH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 103 103 0108 KAMSIYAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 104 104 0109 MARJONAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 105 105 0110 SUMARI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 004 RW 004 106 106 0111 SOLIKHIN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 107 107 0112 NAIMAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 108 108 0113 ASIYAH DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 109 109 0114 NUR KHOLIS DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 110 110 0115 MUNDHAKIR DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 111 111 0116 KHUZAENI DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 112 112 0117 MUNDAKIR DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 113 113 0118 MASKON DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 113 113 0119 ALI MUNHAMIR DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
RT 004 RW 004 113 113 0120 MUSLIKHUN DUSUN SWALAN RT 004 RW 004
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan KANGKUNG 1 4 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) SUKODADI 0 0 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 002 RW 001 DUSUN DEPOK, RT 001 RW 001 DUSUN DEPOK Sampel

R1 = 0.358 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324140003 007B [SUKODADI] Halaman 1 dari 12 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 002 001 001 0001 MUNDI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 002 002 0002 SUMARI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 003 003 0003 DAVID KINTOKO DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 004 004 0004 NAHROR DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 005 005 0005 ZAENAL DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 006 006 0006 MUJIONO DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 007 007 0007 NURHAYATI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 008 008 0008 WIJI HARVELANI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 009 009 0009 AHMAD KOMARI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 010 010 0010 ERMAN SUGIYONO DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 002 011 011 0011 SAMSI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 012 012 0012 SUTIMAH DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 013 013 0013 NUR FATONI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 014 014 0014 ASIKIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 015 015 0015 NUR ASIYAH DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 016 016 0016 NUR FAIZIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 017 017 0017 MUAINUN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 018 018 0018 MUSTAIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 019 019 0019 ZUMROTUN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 020 020 0020 NGADI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 002 021 021 0021 HADI PURNOMO DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 022 022 0022 ZAMZURI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 023 023 0023 SITI KUMAEROH DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 024 024 0024 MATORI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 025 025 0025 SOKIDIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 026 026 0026 SAKBAN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 027 027 0027 FAQIH MANSUR DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 028 028 0028 NASEHAT DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 029 029 0029 WAWAN KHAIRUL A DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 030 030 0030 ABDUL MANAN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 002 031 031 0031 KHAFIDHIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 032 032 0032 MOCH AROBI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 033 033 0033 MUHAMMAD ZAHID DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 034 034 0034 SOLEKHAH DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 035 035 0035 AHMAD ALWI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 036 036 0036 MUHLASIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 037 037 0037 MUH ABDUL MUJIB DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 038 038 0038 MUSTAKIM DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 039 039 0039 ISMIATI DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 040 040 0040 SOBIRIN DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 002 041 041 0041 MUSTAFID DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 042 042 0042 ASRON DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 002 043 043 0043 SUTRIS DUSUN DEPOK RT 002 RW 001
RW 001 RT 001 044 044 0044 KHOLIDIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 045 045 0045 SUADI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 046 046 0046 KOBRO DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 047 047 0047 SAKBAN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 048 048 0048 SULYATI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 049 049 0049 SITI ROHMAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 050 050 0050 SRI EKOW ATI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 051 051 0051 ENI ASPURIYAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 052 052 0052 ABDUL MUKHID DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 053 053 0053 TAIP DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 054 054 0054 ISKAK DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 055 055 0055 MUHDHOR DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 056 056 0056 WISMAN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 057 057 0057 MAKMUN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 058 058 0058 YASIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 059 059 0059 KHASANATUN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 060 060 0060 MUH LAZIM DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 061 061 0061 ALI MUSTADIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 062 062 0062 ROKHANAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 063 063 0063 SAMSUDIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 064 064 0064 TARMI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 065 065 0065 SAKUWAN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 066 066 0066 SAMSURI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 067 067 0067 NUR FAUZI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 068 068 0068 BIKRI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 069 069 0069 AMANAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 070 070 0070 SUBAKIR DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 071 071 0071 SAMROIS DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 072 072 0072 CHAERON DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 073 073 0073 PUJIONO DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 074 074 0074 MUAYANAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 074 074 0075 SUMANAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 075 075 0076 SUPONO DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 076 076 0077 SUPANDI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 077 077 0078 KUSMIATUN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 078 078 0079 SUJINAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 079 079 0080 SUPRIYADI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 080 080 0081 SERORI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 081 081 0082 ZAENAL MUTAQIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 082 082 0083 NUR IFAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 083 083 0084 SOLEH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 084 084 0085 NUR KHOLIS DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 085 085 0086 MUHYIDIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 086 086 0087 SUWARNI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 087 087 0088 NELI NAJAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 088 088 0089 KAMSIYAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 089 089 0090 FAHRUR ROZI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 090 090 0091 NGADRI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 091 091 0092 FARIKHIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 092 092 0093 KUMAEROH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 093 093 0094 KHADROWI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 094 094 0095 MUKSIN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 095 095 0096 ZULAEKAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 096 096 0097 WAHYUDI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 097 097 0098 IMAM MASHADI DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 098 098 0099 YASIR DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
RW 001 RT 001 099 099 0100 RUKAYAH DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 001 RT 001 100 100 0101 MUSLIKHUN DUSUN DEPOK RT 001 RW 001
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan CEPIRING 1 5 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) BOTOMULYO 0 0 3 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 007 RW 005 DUSUN DEBONG KIDUL, RT 008 RW 005 DUSUN Sampel

DEBONG KIDUL R1 = 0.150 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324150003 018B [BOTOMULYO] Halaman 1 dari 13 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 001 001 0001 HERI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 002 002 0002 MUH NASIRU DIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 003 003 0003 FATKHUROHMAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 004 004 0004 ARIF PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 005 005 0005 RASMADI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 006 006 0006 ELIO NUGROHO SAPUTRA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 007 007 0007 EKO KURNIAWAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 008 008 0008 TULUS PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 009 009 0009 MAT KHOTIB PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 010 010 0010 ARIS BUDIANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 011 011 0011 MAMIEK KRISTANTI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 012 012 0012 NUR LESTARI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 013 013 0013 UDIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 014 014 0014 FATKHUNASIR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 015 015 0015 ABDUL ROZAK PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 016 016 0016 WAHID ANWAR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 017 017 0017 AGUS JOKO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 018 018 0018 SRI MULYONO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 019 019 0019 TARONI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 020 020 0020 M. SUNARMO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 021 021 0021 SAMUNAJAD PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 022 022 0022 EDY SUSILO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 023 023 0023 MUDHOAF PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 024 024 0024 AKSHANUDIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 025 025 0025 MASNUN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 026 026 0026 DANI KUSNENDAR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 027 027 0027 MUSLIMIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 028 028 0028 MUHLISIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 029 029 0029 RUDI ARDIANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 030 030 0030 RINA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 031 031 0031 SUROYO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 032 032 0032 ANI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 033 033 0033 CHAERUL PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 034 034 0034 WAHYONO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 035 035 0035 WINDA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 036 036 0036 ABDUL ROKHIM PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 037 037 0037 M. ZAKARIA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 038 038 0038 SUPRIHATI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 039 039 0039 RENO WAGIG A PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 040 040 0040 ANDRIAN A PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 041 041 0041 M. IRFAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 042 042 0042 AGUS SUMARYANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 043 043 0043 RIRIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 044 044 0044 PURNOMO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 045 045 0045 ABDUL GOFAR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 046 046 0046 AGUS SETIONO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 047 047 0047 WALIYAH PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 048 048 0048 NUNUNG PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 049 049 0049 M. MUANAS PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 050 050 0050 EDO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 051 051 0051 AGUS SUSILO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 052 052 0052 SAIFUL AMIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 053 053 0053 MUSTAKIM PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 054 054 0054 SUSIYATI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 055 055 0055 SUPRIYADI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 056 056 0056 MASUDI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 057 057 0057 EDI SETIYAWAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 058 058 0058 TOPIK PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 059 059 0059 SURYANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 060 060 0060 JOKO SUTRISNO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 007 RW 005 DEBONG KIDUL 061 061 0061 SEPTIAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 062 062 0062 IKA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 063 063 0063 SUGENG PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 064 064 0064 BOWO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 065 065 0065 ALI MASYAR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 066 066 0066 BAYU PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 067 067 0067 SUGITO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 068 068 0068 TUTI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 069 069 0069 ROHMAT PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 070 070 0070 HENDRO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 071 071 0071 RIAN ADE MAHENDRA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 072 072 0072 ACHMADUN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 073 073 0073 ROYANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 074 074 0074 RESTU PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 075 075 0075 MUHABIB PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 076 076 0076 TRI PUTRO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 077 077 0077 SUROSO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 078 078 0078 AMILIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 079 079 0079 DONI SETIAWAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 080 080 0080 ZAINAL ARIFIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 081 081 0081 SUSI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 082 082 0082 FINA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 083 083 0083 MAHFUDZ PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 084 084 0084 SUNARDI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 085 085 0085 JATI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 086 086 0086 KHAMID PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 087 087 0087 ARGO DINAR PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 088 088 0088 DWI YULIANTI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 089 089 0089 TEGUH PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 090 090 0090 SUBEHI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 091 091 0091 SAIFUL HIDAYAT PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 092 092 0092 DEDI SURIANI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 093 093 0093 FERI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 094 094 0094 HARISMAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 095 095 0095 INDRO SETIAJI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 096 096 0096 AINUR ROFIK PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 097 097 0097 EKO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 098 098 0098 AGUS PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 099 099 0099 SISWANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 100 100 0100 ABDUL ROSYID PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 101 101 0101 DONI PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 102 102 0102 DIDIN FIRMANSYAH PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 103 103 0103 SODIKIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 104 104 0104 KHAERUDIN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 105 105 0105 SYAMSUL M ARIF PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 106 106 0106 MUH SISWANTO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 107 107 0107 SUHENDRA PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 108 108 0108 M.SOLEKAN PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 109 109 0109 RAHMAT MURSITO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 110 110 0110 PAINO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 111 111 0111 NATIJO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 112 112 0112 AHMAD TAUFIK PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
RT 008 RW 005 DEBONG KIDUL 113 113 0113 CUK EKO PERUM GRAHA TENTREM SENTOSA
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan PATEBON 1 6 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) KEBONHARJO 0 0 6 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 003 RW 005 DUSUN BABADAN KAUMAN, RT 005 RW 005 Sampel

DUSUN BABADAN KAUMAN, RT 004 RW 005 DUSUN BABADAN R1 = 0.994 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324160006 007B [KEBONHARJO] Halaman 1 dari 10 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 5 RW 5 001 001 0001 NUR KHOLIS BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 002 002 0002 SUNOTO BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 003 003 0003 SAKDIYAH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 004 004 0004 NUR ROZIKIN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 004 005 0005 SITI ZUMROH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 005 006 0006 HAMDAN SUKRON BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 006 007 0007 NUR KHOLIS BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 007 008 0008 NUR ROFIQ BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 008 009 0009 MUDERI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 009 010 0010 MUH RIDLO BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 5 RW 5 009 011 0011 RISKI ANDRIYANTI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 010 012 0012 ACHMAD MASUSRI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 010 013 0013 TURYANAH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 011 014 0014 MASLIKHAH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 012 015 0015 MUKAYAR BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 013 016 0016 M FAIZIN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 014 017 0017 HAMDAN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 015 018 0018 HADI MULYONO BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 016 019 0019 A. NASORI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 017 020 0020 MAEZUNATUN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 5 RW 5 018 021 0021 AHMAD SODIQ BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 019 022 0022 AHMAD GHUFRON BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 020 023 0023 SUNARTI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 021 024 0024 MIFTAKUL ULUM BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 022 025 0025 RIFQON JAMIL BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 023 026 0026 AGUS NUR CAHYO BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 024 027 0027 LUTFI HAKIM BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 025 028 0028 MOHAMMAD SHOMROH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 026 029 0029 HARI NURUL IKHSAN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 027 030 0030 SARIYATI BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 5 RW 5 028 031 0031 MAHFIROH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 029 032 0032 MUHLISIN BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 030 033 0033 CHAMZAH BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 031 034 0034 A. ABDUL CHAMID BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 5 RW 5 032 035 0035 ACHMAD AZIS BABADAN KAUMAN RT 5 RW 5
RT 4 RW 5 033 036 0036 AGUS PRIYANTO BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 034 037 0037 ROZIKIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 035 038 0038 DJAIZ SYARIFUDIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 036 039 0039 ABDUL SHOMAT BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 037 040 0040 FATOHIRIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 4 RW 5 038 041 0041 ACH MUSLICHUN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 039 042 0042 SAMSUDIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 040 043 0043 AHMAD SAEFI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 041 044 0044 M. SUBHAN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 042 045 0045 IMAM TURMUDI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 043 046 0046 FATHONI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 044 047 0047 DAMIRI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 045 048 0048 SIGIT WICAKSONO BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 046 049 0049 M. ANWAR MUSYODAD BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 047 050 0050 SITI ROMDHONAH BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 4 RW 5 048 051 0051 MUFIDIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 049 052 0052 ALI MURTADHO BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 049 053 0053 HISAM ALI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 050 054 0054 SITI NUR AFIFAH BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 051 055 0055 AHMAD ZAKI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 052 056 0056 NUR MUKLIS BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 053 057 0057 BAMBANG GHUFRON BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 054 058 0058 AHMAD ALI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 055 059 0059 AHMAD BAEDHOWI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 056 060 0060 AHMAD SOBRI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 4 RW 5 057 061 0061 SENIMAH BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 058 062 0062 SUKRON BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 059 063 0063 M. CHOLIL LUTFI BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 060 064 0064 ABDUL ROCHIM BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 060 065 0065 ADITYA WAHYU HERLAMBANG BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 061 066 0066 MOH AGUS MAHZUM BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 062 067 0067 MARFUATUN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 063 068 0068 MUH FAIZIN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 064 069 0069 SOLIKHUN BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 4 RW 5 065 070 0070 SIGIT PURWOKO BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 4 RW 5 066 071 0071 ABDUL MUKODIM BABADAN KAUMAN RT 4 RW 5
RT 3 RW 5 067 072 0072 YOSEP TEJO IRIANTO BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 068 073 0073 M. CHAEROZI BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 069 074 0074 NUR FUADI BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 070 075 0075 MASKAT BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 071 076 0076 SRIATUN BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 072 077 0077 KHUZAEMAH BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 073 078 0078 SITI MASKANAH BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 074 079 0079 ABRORI BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 075 080 0080 SITI MAFTUKHAH BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RT 3 RW 5 076 081 0081 AHMAD TAROJI BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 077 082 0082 ABDUL CHOLIQ BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 078 083 0083 AHMAD YASIN BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 079 084 0084 MIFTAKHUSSURUR BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 080 085 0085 ASLIKATUN BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 081 086 0086 ABDUL MUIZ BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 082 087 0087 LAILATUL IZZAH BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 083 088 0088 M. MUBAROK BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
RT 3 RW 5 084 089 0089 AMINUL HUDA BABADAN KAUMAN RT 3 RW 5
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
RAHASIA

3. Kecamatan KENDAL 1 7 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel
4. Desa/Kelurahan *) LANGENHARJO 0 0 9 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

RT 001 RW 009, RT 002 RW 009, RT 003 RW 009, RT 004 RW 009 Sampel

R1 = 0.070 * Interval = ....................................................
R2 = R1 + Interval = ....................................................
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................

Identitas Blok Sensus : 3324170009 027B [LANGENHARJO] Halaman 1 dari 12 halaman

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 001 001 001 0001 CHARUNISA AMALIA GPM BLOK M NO 35
RW 009 RT 001 002 002 0002 MARKIN GPM BLOK M NO 33
RW 009 RT 001 003 003 0003 SUTIHARJO GPM BLOK M NO 31
RW 009 RT 001 004 004 0004 ANDRE GPM BLOK M NO 29
RW 009 RT 001 005 005 0005 MANSUR GPM BLOK M NO 27
RW 009 RT 001 006 006 0006 M KUSEN NUR W GPM BLOK M NO 27
RW 009 RT 001 007 007 0007 ARIFIN GPM BLOK M NO 25
RW 009 RT 001 008 008 0008 FAISOL GPM BLOK M NO 23
RW 009 RT 001 009 009 0009 SUMARJO GPM BLOK M NO 21
RW 009 RT 001 010 010 0010 ENDANG SRI UTARI GPM BLOK M NO 17
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 001 011 011 0011 SUKARSONO GPM BLOK M NO 15
RW 009 RT 001 012 012 0012 TRI KOYO GPM BLOK M NO 13
RW 009 RT 001 013 013 0013 MASRIPAH GPM BLOK M NO 9
RW 009 RT 001 014 014 0014 BAMBANG JUMADI GPM BLOK M NO 7
RW 009 RT 001 015 015 0015 NUR KHOLIS GPM BLOK M NO 5
RW 009 RT 001 016 016 0016 HERI PRAMONO GPM BLOK M NO 3
RW 009 RT 001 017 017 0017 JOKO MURYONO GPM BLOK M NO 1
RW 009 RT 001 018 018 0018 SUMIAH GPM BLOK M
RW 009 RT 001 019 019 0019 NURUDIN GPM BLOK M NO 2
RW 009 RT 001 020 020 0020 RAHMAT WAHYUDI GPM BLOK M NO 4
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 001 021 021 0021 MOCH BISRI GPM BLOK M NO 6
RW 009 RT 001 022 022 0022 EKO W INARSO GPM BLOK M NO 8
RW 009 RT 001 023 023 0023 RIBUT SUTANTO GPM BLOK M NO 10
RW 009 RT 001 024 024 0024 NINIK GPM BLOK M NO 12
RW 009 RT 001 025 025 0025 SUYAMI GPM BLOK M NO 16
RW 009 RT 001 026 026 0026 SENOYULIATI GPM BLOK M NO 18
RW 009 RT 001 027 027 0027 SUPRAPTO GPM BLOK M NO 22
RW 009 RT 001 028 028 0028 LUGUD GPM BLOK M NO 24
RW 009 RT 001 029 029 0029 HARY SRIHADI KUNCORO GPM BLOK M NO 26
RW 009 RT 001 030 030 0030 MARTHA GPM BLOK M NO 28
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 001 031 031 0031 DIDIK GPM BLOK M NO 30
RW 009 RT 001 032 032 0032 ERIK GPM BLOK M NO 30
RW 009 RT 002 033 033 0033 TAUFIK GPM BLOK N NO 32
RW 009 RT 002 034 034 0034 WIWID GPM BLOK N NO 31
RW 009 RT 002 035 035 0035 BAGAS GPM BLOK N NO 30
RW 009 RT 002 036 036 0036 SUKIRNO GPM BLOK N NO 29
RW 009 RT 002 037 037 0037 ROSI GPM BLOK N NO 27
RW 009 RT 002 038 038 0038 SUMADI GPM BLOK N NO 25
RW 009 RT 002 039 039 0039 YUNI ASTUTIK GPM BLOK N NO 19
RW 009 RT 002 040 040 0040 MULYONO GPM BLOK N NO 17
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 002 041 041 0041 YULIANTO GPM BLOK N NO 13
RW 009 RT 002 042 042 0042 FATONI GPM BLOK N NO 9
RW 009 RT 002 043 043 0043 HERMIN SETIANINGSIH GPM BLOK N NO 5
RW 009 RT 002 044 044 0044 SRI HARJANTO GPM BLOK N NO 1
RW 009 RT 002 045 045 0045 SUUDI GPM BLOK N NO 4
RW 009 RT 002 046 046 0046 JUWANDI GPM BLOK N NO 6
RW 009 RT 002 047 047 0047 BUDRIYANTO GPM BLOK N NO 10
RW 009 RT 002 048 048 0048 DARMI GPM BLOK N NO 12
RW 009 RT 002 049 049 0049 AJI GPM BLOK N NO 16
RW 009 RT 002 050 050 0050 HENGGAR GPM BLOK N NO 20
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 002 051 051 0051 SITI MAHMUDAH GPM BLOK N NO 22
RW 009 RT 002 052 052 0052 ASNAWI GPM BLOK N NO 28
RW 009 RT 003 053 053 0053 DARIYATI GPM BLOK O NO27
RW 009 RT 003 054 054 0054 TULUS WIDODO GPM BLOK O NO 25
RW 009 RT 003 055 055 0055 MISGIYATI GPM BLOK O NO 23
RW 009 RT 003 056 056 0056 SUPADI GPM BLOK O NO 21
RW 009 RT 003 057 057 0057 SUDARYONO GPM BLOK O NO 19
RW 009 RT 003 058 058 0058 PURNOMO ADI GPM BLOK O NO 17
RW 009 RT 003 059 059 0059 SOLICHUN GPM BLOK O NO 15
RW 009 RT 003 060 060 0060 ANDI APRIYANTO GPM BLOK O NO 13
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 003 061 061 0061 SRI HASTUTIK GPM BLOK O NO 11
RW 009 RT 003 062 062 0062 JAMIN GPM BLOK O NO 7
RW 009 RT 003 063 063 0063 FARIDIAN BAHTIAR GPM BLOK O NO 3
RW 009 RT 003 064 064 0064 TRI EDI WINOTO GPM BLOK O NO 1
RW 009 RT 003 065 065 0065 SULISTIANTO NOER H GPM BLOK O
RW 009 RT 003 066 066 0066 TAUFIK HIDAYAT GPM BLOK O NO 4
RW 009 RT 003 067 067 0067 AGUS SUNARYO GPM BLOK O NO 8
RW 009 RT 003 068 068 0068 SATRIO HARIYANTO GPM BLOK O NO 16
RW 009 RT 003 069 069 0069 EKO W IYANTO GPM BLOK O NO 18
RW 009 RT 003 070 070 0070 BASUKI GPM BLOK O NO 20
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 003 071 071 0071 HARTONO GPM BLOK O NO 24
RW 009 RT 003 072 072 0072 PRAYITNO GPM BLOK O NO 28
RW 009 RT 003 073 073 0073 SAKIRUN NUR SALIM GPM BLOK O NO 30
RW 009 RT 004 074 074 0074 LILIS GPM BLOK P NO 27
RW 009 RT 004 075 075 0075 ABDUL HAMID GPM BLOK P NO 25
RW 009 RT 004 076 076 0076 WIDIANTO GPM BLOK P NO 23
RW 009 RT 004 077 077 0077 BADRIYAH GPM BLOK P NO 19
RW 009 RT 004 078 078 0078 LEO FERNANDES GPM BLOK P NO 15
RW 009 RT 004 079 079 0079 NADIRIN GPM BLOK P NO 11
RW 009 RT 004 080 080 0080 MAHMUDI GPM BLOK P NO 9
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 004 081 081 0081 SUYATNO GPM BLOK P NO 7
RW 009 RT 004 082 082 0082 SUDARYONO GPM BLOK P NO 5
RW 009 RT 004 083 083 0083 SUPRIYANTO GPM BLOK P NO 1
RW 009 RT 004 084 084 0084 SUMARDI GPM BLOK P NO 2
RW 009 RT 004 085 085 0085 MUSLIM GPM BLOK P NO 4
RW 009 RT 004 086 086 0086 ANSORI GPM BLOK P NO 6
RW 009 RT 004 087 087 0087 GUNAWAN WIBISONO GPM BLOK P NO 8
RW 009 RT 004 088 088 0088 LENI GPM BLOK P NO 10
RW 009 RT 004 089 089 0089 SUPRAYITNO GPM BLOK P NO 14
RW 009 RT 004 090 090 0090 NADIRIN GPM BLOK P NO 18
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 004 091 091 0091 HERI PURNOMO GPM BLOK P NO 20
RW 009 RT 004 092 092 0092 SEMI GPM BLOK P NO 24
RW 009 RT 004 093 093 0093 PUJI WIDODO GPM BLOK P NO 26
RW 009 RT 004 094 094 0094 ISAUDIN GPM BLOK Q NO 30
RW 009 RT 004 095 095 0095 KHOSIM GPM BLOK Q NO 13
RW 009 RT 004 096 096 0096 BAKIS PRAMUDYA GPM BLOK Q NO 12
RW 009 RT 004 097 097 0097 KHOLIM GPM BLOK Q NO 11
RW 009 RT 004 098 098 0098 TONI GAGASTONO GPM BLOK Q NO 10
RW 009 RT 004 099 099 0099 NGATMI GPM BLOK Q NO 9
RW 009 RT 004 100 100 0100 SISWARNO GPM BLOK Q NO 8
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
RW 009 RT 004 101 101 0101 AGUS NUGROHO GPM BLOK Q NO 7
RW 009 RT 004 102 102 0102 PURWANTO GPM BLOK Q NO 6
RW 009 RT 004 103 103 0103 ADI KRISTANTO GPM BLOK Q NO 4
RW 009 RT 004 104 104 0104 ISWANTO RIZKI R GPM BLOK Q NO 2
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Pendidikan KRT **)
Nama Kepala Alamat
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan

Daftar Pemutakhiran Kendal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pemutakhiran Kendal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021 SSGI21.

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. CATATAN

- Jika populasi kurang dari 10 maka seluruh rumah tangga

4. Desa/Kelurahan *) BLUMAH 0 0 1 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 0 4 = ..............................................................................

RT 003 RW 002 DUSUN BLUMAH, RT 004 RW 002 DUSUN Sampel

2. Jumlah Rumah Tangga Hasil Pemutakhiran R4 = R1 + 3 * Interval = ....................................................

1. Nama Petugas R9 = R1 + 8 * Interval = ....................................................

2. Tanggal dan Tanda Tangan R10 = R1 + 9 * Interval = ....................................................

*) Coret yang tidak perlu

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

RW 002 RT 003 004 004 0004 ZAENURI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 005 005 0005 SARDI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 006 006 0006 NASTAIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 008 008 0008 ROHMAN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 009 009 0009 MISDI BLUMAH RT 003 RW 002

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

RW 002 RT 003 012 012 0012 TURMAN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 013 013 0013 SULASTRI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 014 014 0014 TUBI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 016 016 0016 TUMI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 017 017 0017 ROHAYATUN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 018 018 0018 MANISO BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 019 019 0019 AMIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 020 020 0020 SURIP BLUMAH RT 003 RW 002

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

RW 002 RT 003 022 022 0022 GIMIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 023 023 0023 UNTUNG BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 024 024 0024 PARNI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 025 025 0025 SURIP A S BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 026 026 0026 SLAMET BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 027 027 0027 AMIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 028 028 0028 YATIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 029 029 0029 KAHERI W BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 029 030 0030 A KHUSAENI BLUMAH RT 003 RW 002

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

RW 002 RT 003 030 032 0032 MISMAN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 031 033 0033 BUDI BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 032 034 0034 KLIWON BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 032 035 0035 MUNJAMIL A BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 033 036 0036 KHOMSAN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 034 037 0037 MUHLASIN BLUMAH RT 003 RW 002

RW 002 RT 003 037 040 0040 MULUD BLUMAH RT 003 RW 002

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

RW 002 RT 003 041 044 0044 PRANOW O BLUMAH RT 003 RW 002