SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : KMS. M. Sandi Hidayatullah

NIK : 1671042609020004
Tempat/Tanggal lahir : Tugu Mulyo, 26 September 2002
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Srijaya Negara .Lr Sepakat No.40 Rt.40 Rw.10 Kel: Bukit Lama
Kec: Ilir Barat I Kota Palembang, Sumatera Selatan
Dengan ini saya menyatakan sebenarnya bahwa, KTP-el. atas nama KMS. M. Sandi
Hidayatullah telah hilang dan untuk selanjutnya saya mohon dengan hormat kepada Kelurahan dan
Kecamatan untuk dapat menerbitkan KK / KTP-el yang baru.
Sebagai kelengkapan administrasi, dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Tanda Laporan Kehilangan dari Kepolisian

Nomor : ………………………………………………………………………………………...
Tanggal : ………………………………………………………………………………………...

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Nomor : 1671042304090002
Apabila dikemudian hari KK / KTP-el atas nama saya tersebut diketemukan, maka saya
serahkan Kekantor Kecamatan setempat.
Dan apabila isi Surat Pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan hukum yang berlaku tanpa/tidak melibatkan
Aparatur Pemerintah dalam menangani surat pernyataan ini.
Hormat saya,
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

…………………

Mengetahui
Ketua RW. ………. Ketua RT. ….…

………………………. …………………………

Atas Permintaan Yang Bersangkutan

Telah diregistrasi di Kantor Kelurahan Kecandran Kota Salatiga

………………………