PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN TANJUNG KEMUNING

DESA SELIKA III
Alamat Jl. desa Selika III kode pos 38555

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NO:……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Selika III, Kecamatan Tanjung Kemuning Kabupaten
Kaur, Menerangkan Bahwa :

1. Nama Lengkap :………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin :………………………………………………………….

3. Tempat/Tgl Lahir :………………………………………………………….

4. No.KK/KTP :………………………………………………………….

5. Pekerjaan :………………………………………………………….

6. Agama :………………………………………………………….

7. Kewarganegaraan :………………………………………………………….

8. Alamat : Desa Selika III, Kecamatan Tanjung Kemuning Kabupaten Kaur.

Adalah benar warga Desa Selika III, Kecamatan Tanjung Kemuning Kabupaten Kaur Yang Telah
meninggal dunia Pada :
Hari/Tanggal :…………………………………….
Jam :…………………………………….

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selika III…………..2022 Kepala Desa Selika III

Pemohon,

……………… YULIO ANGGARA