Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG

FATAYAT NAHDLATUL ULAMA


KABUPATEN DEMAK
Jln Sultan Fatah No. 611 Telp. (021)685324 Demak 59511

FORMULIR PENDAFTARAN CALON GARFA

NAMA : ………………………………………………………………………

TTL : ………………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………………………………………

KABUPATEN : ………………………………………………………………………

PENDIDIKAN : ………………………………………………………………………

EMAIL : ………………………………………………………………………

NO HP/WA : ………………………………………………………………………

ASAL PAC : ………………………………………………………………………

Keterangan :
Foto 4 x 6 1. Melampirkan fotokopi KTP
2. Surat Rekomendasi PAC
3. Surat ijin dari Suami/Orang Tua

Demak, …………………………. 2023

Pemohon

…………………………………………

Anda mungkin juga menyukai