BIODATA PESERTA DIKLAT

ANGKATAN/TAHUN
GADA PRATAMA ANGKATAN 1 SUBANG
………………/……………….
SENIN-MINGGU, 11-17 MARET 2019
PT. CARAKA SAKTI UTAMA

Nama : ……………………………………………………..
Surat Pengantar dari Instansi
TTL : ……………………………………………………..
Tinggi Badan : …………………………………………………….. Surat Keterangan Sehat

Berat : …………………………………………………….. Fc Ijazah terakhir

No. HP : ……………………………………………………..
Fc E-KTP
Alamat : ……………………………………………………..
Fc Kartu Keluarga
……………………………………………………..
Pendidikan Pas Foto 3x4 3 Lbr

1. SD/MI : …………………………………………………….. Materai 1 Lembar

2. SMP/MTs : ……………………………………………………..
SKCK
3. SMA/MA : ……………………………………………………..
4. Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

Kursus/Pelatihan
1. ……………………………………………….……………………………………………….Tahun…………………..
2. ……………………………………………….……………………………………………….Tahun…………………..
3. ……………………………………………….……………………………………………….Tahun…………………..
4. ……………………………………………….……………………………………………….Tahun…………………..
Ukuran Kaos (S,M,L,XL,XXL)
Ukuran PDH/PDL (S,M,L,XL,XXL)

………………..,………………………………..

Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………………………………… ………………………………………