IVANNET DOC!!!!!!!

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 08

KOMPLEK BUMI HARAPAN CIBIRU
DESA CIBIRU HILIR KEC. CILEUNYI KAB. BANDUNG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : / SKM / BHC / RT.04 / / 200


Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 04 RW.08 Komplek Bumi Harapan Cibiru Desa Cibiru
Hilir Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

N a m a : .
Jenis Kelamin : .
Tempat /Tgl. Lahir : .
A g a m a : .
Pekerjaan : .
No. Kartu Penduduk : ...
No. Kartu Keluarga : ..
Alamat Terakhir : Komplek Bumi Harapan Cibiru Blok AA .. No. ..
RT.04 RW.08 Desa Cibiru Hilir Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari / Tanggal : .....
Meninggal di : .
Sebab Kematian : .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang berwenang
menjadi maklum dan memberikan bantuan seperlunya.

Tasikmalaya, .....2013
Ketua RT. 08