SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........………………………………………………………........................

NIK : .........………………………………………………………........................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir: .........………………………………………………………........................
Agama : .........………………………………………………………........................
Pekerjaan : ………………………………………………………............................….
Alamat : Dusun .............................................. RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
No. Tlp./HP : .........………………………………………………………........................
Pendidikan Terakhir : .........………………………………………………………........................

Menyatakan Dengan Sebenar-benarnya Bahwa Saya Sebagai Bakal Calon Perangkat Desa
Ciptasari Saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Selalu Berusaha Untuk
Menjalankan Perintah-Nya dan Menjauhi Apa Yang Menjadi Larangan-Nya.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari dan apabila ternyata saya
memberikan pernyataan yang tidak benar maka saya sanggup dituntut dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan saya siap menerima konsekwensi untuk dinyatakan tidak
memenuhi syarat sebagai calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, …………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Desa Ciptasari

……………….....................………..

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........………………………………………………………........................

NIK : .........………………………………………………………........................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir: .........………………………………………………………........................
Agama : .........………………………………………………………........................
Pekerjaan : ………………………………………………………............................….
Alamat : Dusun .............................................. RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
No. Tlp./HP : .........………………………………………………………........................
Pendidikan Terakhir : .........………………………………………………………........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa
Ciptasari “Senantiasa Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika”

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari dan apabila ternyata saya
memberikan pernyataan yang tidak benar maka saya sanggup dituntut dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan saya siap menerima konsekwensi untuk dinyatakan tidak
memenuhi syarat sebagai calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, …………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Desa Ciptasari

……………….....................………..

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA ATAU
PENGURUS ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........………………………………………………………........................

NIK : .........………………………………………………………........................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir: .........………………………………………………………........................
Agama : .........………………………………………………………........................
Pekerjaan : ………………………………………………………............................….
Alamat : Dusun .............................................. RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
No. Tlp./HP : .........………………………………………………………........................
Pendidikan Terakhir : .........………………………………………………………........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa
Ciptasari “Tidak Sedang Menjadi Anggota atau Pengurus Organisasi Terlarang Apapun,
Dimanapun dan di tingkat Manapun”

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari dan apabila ternyata saya
memberikan pernyataan yang tidak benar maka saya sanggup dituntut dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan saya siap menerima konsekwensi untuk dinyatakan tidak
memenuhi syarat sebagai calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, …………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Desa Ciptasari

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 ……………….....................………..

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM KEGIATAN
YANG MENGHIANATI PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........………………………………………………………........................

NIK : .........………………………………………………………........................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir: .........………………………………………………………........................
Agama : .........………………………………………………………........................
Pekerjaan : ………………………………………………………............................….
Alamat : Dusun .............................................. RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
No. Tlp./HP : .........………………………………………………………........................
Pendidikan Terakhir : .........………………………………………………………........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa
Ciptasari “Tidak Pernah Terlibat Dalam Kegiatan Yang Menghianati Pancasila, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika”

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari dan apabila ternyata saya
memberikan pernyataan yang tidak benar maka saya sanggup dituntut dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan saya siap menerima konsekwensi untuk dinyatakan tidak
memenuhi syarat sebagai calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, …………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Desa Ciptasari

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 ……………….....................………..

SURAT PERNYATAAN
IJIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .........………………………………………………………............

NIK : .........………………………………………………………............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir : .........………………………………………………………............
Agama : .........………………………………………………………............
Pekerjaan : .........………………………………………………………............
Alamat : Dusun ........................................ RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
Selaku Orang Tua/Wali / Suami / Istri selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama Lengkap : .........………………………………………………………............

NIK : .........………………………………………………………............
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir : .........………………………………………………………............
Agama : .........………………………………………………………............
Pekerjaan : .........………………………………………………………............
Alamat : Dusun ........................................ RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang Selaku Anak /
Istri / Suami *) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU menyatakan mengijinkan kepada PIHAK KEDUA untuk
menjadi Perangkat Desa Ciptasari dan PIHAK KESATU bersedia mendukung sepenuhnya baik
secara moril maupun materil selama PIHAK KEDUA menjadi Perangkat Desa Ciptasari.

Demikian Surat Pernyataan ijin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
salah satu persyaratan menajadi bakal calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, ............................... 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 ..................................................... .....................................................
(Bakal Calon Perangkat Desa) (Orang Tua/Wali/Suami/Istri)

SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........………………………………………………………........................
NIK : .........………………………………………………………........................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir: .........………………………………………………………........................
Agama : .........………………………………………………………........................
Pekerjaan : ………………………………………………………............................….
Alamat : Dusun .............................................. RT ...... RW ....... Desa Ciptasari
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang
No. Tlp./HP : .........………………………………………………………........................
Pendidikan Terakhir : .........………………………………………………………........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Tidak Pernah Terlibat Dalam Kegiatan Yang Menghianati Pancasila, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Senantiasa Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. Tidak Sedang Menjadi Anggota atau Pengurus Organisasi Terlarang Apapun, Dimanapun dan di
tingkat Manapun.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari dan apabila ternyata saya
memberikan pernyataan yang tidak benar maka saya sanggup dituntut dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan saya siap menerima konsekwensi untuk dinyatakan tidak
memenuhi syarat sebagai calon Perangkat Desa Ciptasari.

Sumedang, …………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang
 Bakal Calon Perangkat Desa Desa Ciptasari

Meterai
Rp. 10.000,-

……………….....................………..

Persyaratan Untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari :

a. Persyaratan Umum

1. Pendidikan Serendah-rendahnya SLTA/Sederajat

2. Usia Paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan palingtinggi 42 (empat puluh dua)
Tahun per tanggal 31 Januari 2023;
3. Beralamat dan berdomisili di Desa Ciptasari, diutamakan dari RW 03, 04 dan 05
(Wilayah Dusun 2);
4. Sehat Jasmani dan Rohani

b. Persyaratan Administrasi

1. Surat Lamaran untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari ditulis tangan
ditujukan kepada Kepala Desa Ciptasari melalui Panitia;
2. Fotocopi KK dan KTP
3. Fotocopi Ijazah/STTB Terakhir (dilegalisir);
4. Fotocopy Akta Kelahiran (bila ada/punya);
5. Pas Photo Berwarna terbaru Ukuran 3 X 4 (3 lembar)
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polsek Pamulihan (Terbaru/Masih berlaku);
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter/Fasilitas kesehatan lainnya (terbaru);
8. Mengisi Formulir Pernyataan sebagaimana terlampir

Masing-masing dibuat rangkap 3 (tiga) dengan rincian :

- Untuk Fotocopi Ijazah semuanya dilegalisir masing-masing cap basah/jangan hasil
legasisir di fotocopi);
- Untuk Surat Pernyataan 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi;
- Untuk Formulir Isian dan penjelasan lebih lanjut bisa menghubungi Panitia di Kantor
Kepala Desa pada Hari dan Jam Kerja

Surat Pernyataaan Bakal Calon Perangkat Desa Ciptasari Kecamatan Pamulihan Kabupaten
Sumedang