1 Nama : .................................................. ;
.
2 Jenis Kelamin : .................................................. ;
.
3 Agama : .................................................. ;
.
4 Tempat dan tanggal lahir/ : ................................................. /
.
umur ............... Tahun ;
5 Pekerjaan : .................................................. ;
.
6 Alamat tempat tinggal : .................................................. ;
.
sebagai Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DI TETAPKAN SEBAGAI CALON KEPALA
DESA
Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................
Materai
Rp. 6000
( ...........…………......…………………..)