SURAT MANDAT SAKSI CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Tempat Tinggal :
Jabatan : Calon Kepala Desa Balamoa Kec. Pangkah
Nomor urut.......

Dengan ini memberi mandat kepada :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Tempat Tinggal :

Untuk:

1. Menjadi saksi dalam rapat pemungutan suara dan rapat

penghitungan suara di TPS.......................;
2. Menandatangani surat-surat dan/atau berita acara, serta adminstrasi
lainya yang terkait dengan pemungutan dan penghitungan suara di
TPS tersebut.
3. Menyampaikan usul, saran, keberatan dan pendapat yang terkait
dengan rapat pemungutan dan rapat penghitungan suara;
4. Melaporkan hasil pelaksanakan mandat kepada pemberi mandat.

Demikian surat mandat ini diberikan untuk dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

PEMBERI MANDAT PENERIMA MANDAT

--------------------------- ----------------------------