SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhuma IRA PUSPITA
SARI BINTI ROZALI, menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
Almarhuma IRA PUSPITA SARI BINTI ROZALI tempat tinggal terakhir di Jalan Melati
RT.34 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kota Jambi pada tanggal 02 Februari 2020
telah Meninggal Dunia di RS Raden Mattaher Jambi, dari perkawinan Almarhuma tersebut
diatas dengan suami PEKO PRADANA telah dilahirkan dan kini masih hidu 1 (satu) orang
anak yakni : GAVYN AHTAYA PRADANA.

Demikian kami Suami dan 1 (satu) orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris
dari Mendiang IRA PUSPITA SARI BINTI ROZALI dan tidak ada lagi Ahli Waris lain.
Selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran surat pernyataan ini.

Jambi, April 2020

Saksi-saksi : Para Ahli Waris :

1. ................................ ( ............... ) 1. PEKO PRADANA (...............)

2. ................................ ( ............... ) 2. GAVYN AHTAYA PRADANA (...............)

Nomor : Nomor :
................. Tgl. ................................ ................. Tgl. ................................
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Camat Danau Sipin Lurah Legok

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.