SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah para ahli waris dari SITI HADIJAH BINTI TUAN
ABDUL HUSIN, dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat
sumpah, bahwa dari ALMARHUMAH SITI HADIJAH BINTI TUAN ABDUL HUSIN yang bertempat
tinggal terakhir di Jalan Anggrek Merah 2 No. 29 RT. 25 Kelurahan Air Putih Kecamatan Samarinda
Ulu Kota Samarinda, pada Hari Rabu Tanggal 12 April 2023 telah Meninggal Dunia (Akte
Kematian No. : 6472-KM-03052023-0028 Tanggal : 3 Mei 2023).
Semasa hidup Beliau ALMARHUMAH SITI HADIJAH BINTI TUAN ABDUL HUSIN, telah 2 (Dua) kali
menikah. Pertama menikah dengan seorang Laki-laki bernama Muhammad Yusuf Ibrahim
(Almarhum) dan telah dikaruniai 2 (Dua) orang Anak yang masih hidup yaitu:
1. ERA DARMAYANTI Anak Kandung, Lahir di Samarinda, 25 November 1981
2. NUR ICHSAN Anak Kandung, Lahir di Samarinda, 03 November 1989
Dan Kedua menikah dengan seorang laki-laki bernama Muhammad Idris (Almarhum), dari
pernikahan tersebut tidak memiliki anak.
Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan Ahli waris ini dianggap tidak benar atau kami
membuat keterangan palsu, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
Undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
para ahli waris tanpa melibatkan aparat Pemerintah ( RT, Lurah, Camat ) serta membebaskan dari
segala tuntutan Hukum Pidana maupun Hukum Perdata dan kami menyatakan dengan ini bahwa
tidak ada ahli waris selain kami.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan pikiran sehat jasmani dan rohani
tanpa dipengaruhi pihak lain agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 25 April 2023
Tanda Tangan Kami selaku Ahli Waris
1. ERA DARMAYANTI
Mengetahui, 2. NUR ICHSAN
Ketua RT. 25
Kelurahan Air Putih
Saksi-saksi :

1. ______________________

___________________ 2. ______________________

Meregristrasi : Meregristrasi :
NO. REG : __________________________ NO. REG : __________________________

TANGGAL : __________________________ TANGGAL : __________________________

Lurah Air Putih Kecamatan Samarinda Ulu
Kecamatan Samarinda Ulu Kota Samarinda

________________________ ________________________