SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum Musiyantoro Bin Saijo.
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Musiyantoro bin
Saijo bertempat tinggal yang terakhir di Jalan Manunggal No.04, RT.022, Kelurahan Loa Bakung,
Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda. Telah meninggal dunia di rumah kediaman pada tanggal
31 bulan Mei tahun 2021 sesuai dengan Surat Kematian dari Catatan Sipil No : 6472-KM-07092021-
0036 dari perkawinan dengan istri Siti Suharsana Binti Marto Mukul sesuai dengan Akta Nikah No :
32/32/IV/19982 dan telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yang kini masih hidup :
1. Indri Maya Wahyuningtias Binti Musiyantoro.
2. Hendra Gilang Prasetia Bin Musiyantoro
Kami 2 (dua) orang anak tersebut diatas adalah satu-satunya ahli waris dari Almarhum Musiyantoro Bin
Saijo.
Demikian pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan disaksikan oleh 2 (dua)
orang saksi yang mengenal kami dan kami kenal serta mengetahui keterangan silsilah diatas. Apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan
segala tuntutan baik secara perdata maupun pidana terhadap aparatur pemerintahan yang tercantum
dalam Surat Pernyataan Ahli Waris ini.

Samarinda , 21 Juni 2022

Para ahli waris / yang menyatakan :

1. Siti Suharsana Binti Marto Mukul. : ___________________
2. Indri Maya Wahyuningtias Binti Musiyantoro. : ___________________
3. Hendra Gilang Prasetia Bin Musiyantoro. : ___________________

Saksi-saksi :
1. Rosmiani : ___________________
2. Deni Saputra : ___________________

Diketahui :
No. :
Tgl. : KETUA RT 022
LURAH LOA BAKUNG KEL LOA BAKUNG

____________________________ __________________________

CAMAT SUNGAI KUNJANG

__________________________
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Siti Suharsana Binti Marto Mukul.
2. Indri Maya Wahyuningtias Binti Musiyantoro.
3. Hendra Gilang Prasetia Bin Musiyantoro.

Dengan ini memberikan kuasa dan persetujuan kepada :

Nama : Siti Suharsana Binti Marto Mukul
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Manunggal No.04 RT.022, Kelurahan Loa Bakung,
Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda.

Kami para ahli waris Almarhum Musiyantoro Bin Saijo memberikan kuasa penuh kepada ibu kami Siti
Suharsana Binti Marto Mukul untuk mengurus dan menjual/mengalihkan baik sebagian maupun
seluruhnya, menandatangani surat-surat penguasaan/pelepasan hak/sertifikat akun rekening bank,
tanah & barang, menghadap para pejabat yang berwenang, menerima pembayaran dan melakukan
perbuatan lain yang dianggap perlu berkaitan dengan warisan peninggalan Almarhum Musiyantoro Bin
Saijo (orang tua kami) Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga serta segala masalah yang terjadi atas pembuatan surat kuasa ini adalah sepenuhnya
tanggung jawab kami tanpa melibatkan pihak lain.

Samarinda , 21 Juni 2022

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberikan Kuasa,

1. Indri Maya Wahyuningtias Binti Musiyantoro :_________

Siti Suharsana 2. Hendra Gilang Prasetia Bin Musiyantoro :_________

Mengetahui ;

No. :
Tgl. : KETUA RT 022
LURAH LOA BAKUNG KEL LOA BAKUNG

__________________________ __________________________
M.Ap
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum Musiyantoro Bin Saijo
bertindak untuk dan atas nama bersama menyatakan dengan sebenarnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa isi dari pernyataan waris yang kami buat sesuai dengan lampiran yang disertakan
adalah benar dan tidak menambah ataupun mengurangi nama para ahli waris sebenarnya.

Apabila di kemudian hari pernyataan kami ini tidak benar sehingga terjadi gugatan dari ahli waris
lainnya yang tidak tercantum dalam surat pernyataan waris yang kami buat, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami dan kami siap mempertanggung jawabkan-nya sesuai ketentuan hukum yang
berlaku. Oleh karenanya pihak pemerintah dan atau instansi-instansi yang berhubungan dengan
penerbitan surat pernyataan ahli waris dibebaskan dari segala tuntutan.

Dibuat di : Samarinda
Pada tanggal : 21 Juni 2022

1. Siti Suharsana Binti Marto Mukul. : ___________________

2. Indri Maya Wahyuningtias Binti Musiyantoro. : ___________________

3. Hendra Gilang Prasetia Bin Musiyantoro. : ___________________