SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di Bawah ini :

Nama :

Nik :

No. KK :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima bantuan program
bantuan dalam rangka percepatan penghapusan kemiskinan ekstrem berbasis keluarga tahun
2023 dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan, adapun Jenis bantuan yang Saya Terima
Berupa Bebek/Itik Sebanyak ...... Ekor untuk itu saya menyatakan bahwa :
1. bantuan Bebek/itik yang diberikan tidak untuk diperjualbelikan, dikonsumsi,
ditelantarkan, digadaikan ataupun disewakan sampai telah berkembang biak;
2. saya selaku keluarga penerima akan bertanggungjawab secara pribadi atas Kerusakan,
Kehilangan Bantuan yang diberikan;
3. Saya selaku penerima bantuan akan memanfaatkan bantuan ini dengan baik merawat
dan menjaganya sampai menjadi produktif untuk meningkatkan pendapatan keluarga.
4. Apabila saya melanggar hal tersebut, maka saya bersedia untuk mengganti rugi bantuan
yang diberikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih

............... Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

__________________________
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dzulfadhli. S.IP, M.Si
Nip : 19880801 200701 1 001
Pekerjaan : Sekrtaris Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa selaku PPK
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Kec. Minasate’ne

Dengan ini bertindak untuk atas nama Pemerintah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan
selaku PPK Dinas Pemberdayaan masyarakat dan Desa.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang Menyerahkan-------------------------------------
Nama :
Nik :
Pekerjaan :
Alamat :
Kelompok :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penerima program bantuan dalam rangka
percepatan penghapusan kemiskinan ekstrem berbasis keluarga tahun 2023 dari Pemerintah
Provinsi Sulawesi Selatan tahun 2023, sesuai Surat Keputusan Bupati Pangkajene dan
Kepulauan Nomor tentang Penetapan Kelompok Penerima bantuan dalam rangka percepatan
penghapusan kemiskinan ekstrem berbasis keluarga tahun 2023
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, yang Menerima . -------------------------------------------
PIHAK PERTAMA dan dengan ini menyatakan dihadapan dengan disaksikkan oleh :

1. ..................... KEPALA DESA

2. CV SANGGAU PENYEDIA BARANG/JASA

Hal – hal sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Bantuan dalam rangka percepatan penghapusan
kemiskinan ekstrem berbasis keluarga tahun 2023 dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pangkajene dan Kepulauan Nomor ...... Tentang ........
b. Bahwa PIHAK KEDUA telah menerima Bantuan dari PIHAK PERTAMA berupa Itik/Bebek
sebanyak ...... Buah.
c. PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa :
1. bantuan ternak itik/bebek yang diberikan tidak untuk diperjualbelikan, dikonsumsi,
ditelantarkan, digadaikan ataupun disewakan sampai telah berkembang biak;
2. saya selaku keluarga penerima akan bertanggungjawab secara pribadi atas Kerusakan,
Kehilangan Bantuan yang diberikan
3. Saya selaku penerima bantuan akan memanfaatkan bantuan ini dengan baik merawat
dan menjaganya sampai menjadi produktif untuk meningkatkan pendapatan keluarga.
4. Apabila saya melanggar hal tersebut, maka saya bersedia untuk mengganti rugi bantuan
yang diberikan kepada saya.
............... , Juni 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DZULFADHLI. S.IP, M.Si ______________________________

Saksi – Saksi

1. Kepala Desa 2. CV SANGGAU

Mengetahui ;
Kepala Dinas

Ir. Djadjang, ST, MT, IPU

Pembina Tk I IV/b
NIP. 19750625 200312 1 005
 PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BANTUAN PROGRAM BANTUAN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENGHAPUSAN
KEMISKINAN EKSTREM BERBASIS KELUARGA TAHUN 2023

KECAMATAN : ..............................
DESA : .............................
NAMA PENERIMA : .............................
JENIS : .............................
JUMLAH : .............................

Photo Bantuan Photo Penerima