KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
JALAN SALEMBA RAYA NO.28 JAKARTA PUSAT 10430, TELEPON 3103591 LAMAN :http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL
(ATENSI) BAGI ANAK YAPI Covid-19
DIKABUPATEN/KOTA BANYUMAS BULAN SEPTEMBER-
DESEMBER
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: /4.2./BS.01.02/ /2022

Pada hari ini Sabtu Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2022 telah
dilakukan penandatanganan Berita Acara Serah Terima Bantuan
Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI Covid-19
diKabupaten/Kota Banyumas, antara kedua belah pihak:
1. Nama : Kanya Eka Santi
NIP : 19631001 198901 2 001
Jabatan : PPK
Unit Kerja : Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak
Bertindak untuk dan atas nama Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak,
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ..................
NIK : .................
Sebagai wali pengampu dari:
Nama Anak : .................
NIK : .................
Alamat : ...........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalam rangka pemberian bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial

(ATENSI) kepada Anak YAPI Covid-19
diKabupaten/Kota ......................, maka kedua belah pihak sepakat
sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
Bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI
Covid-19 melalui cash transfer untuk bulan .............. s.d ..............
sejumlah Rp .............................. ( ....................................).
2. PIHAK KEDUA menerima Bantuan ATENSI Anak YAPI Covid-19
dalam bentuk cash transfer sejumlah tersebut di atas dari PIHAK
KESATU.
3. PIHAK KEDUA memanfaatkan Bantuan ATENSI Anak YAPI
Covid-19 tersebut untuk pemenuhan kebutuhanan anak sesuai
 dengan hasil asesmen yang diberikan PIHAK KESATU.

4. PIHAK KESATU akan melaksanakan supervisi, monitoring dan

pemanfaatan bantuan ATENSIA anak YAPI Covid-19 kepada PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat 2 (dua) rangkap dan
ditandatangani kedua belah pihak untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di ..............................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PPK Direktorat Rehsos Anak

Kanya Eka Santi

......................... NIP. 19631001 198901 2 001

Mengetahui,
DINAS SOSIAL ..............

………………………………….
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
JALAN SALEMBA RAYA NO.28 JAKARTA PUSAT 10430, TELEPON 3103591 LAMAN :http//www.kemsos.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini ..................Tanggal ............Bulan ........... Tahun yang

bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ......................
NIK : ......................
Sebagai wali pengampu dari:
Nama Anak : ......................
NIK : ......................
Alamat : ......................

Menerangkan bahwa saya bertanggungjawab sepenuhnya telah

menerima Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI
Covid-19 di Kabupaten/Kota .................., dari Direktorat Rehabilitasi
Sosial Anak berupa sejumlah Rp ...................... untuk Bulan .................
s.d ................. 2022.
Bantuan tersebut diatas digunakan untuk pemenuhan kebutuhan
anak sesuai dengan hasil asesmen bagi Anak YAPI Covid-19
diKabupaten/Kota .......................
Terhadap penggunaan bantuan dimaksud, saya bertanggung jawab
untuk menggunakan sesuai peruntukkannya.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat
dengan sebenar-benarnya.

.............., ................. 2022

PIHAK PENANGGUNGJAWAB

........................................

Mengetahui,
DINAS SOSIAL ..............
 ………………………………….
Lampiran BAST
Nomor: /4.2./BS.01.02/ /2022
Tanggal : ...............................................

REKAPITULASI PENGGUNAAN BANTUAN ATENSI ANAK YAPI COVID-19

No. Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Total

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH:

Keterangan : Per tanggal ...........................

Tabungan/Saldo uang di Bank Sebesar Rp. .............................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Orangtua/Wali/Pengampu PPK Direktorat Rehabilitasi Sosial
Anak

(.....................................................) Kanya Eka Santi

NIP. 19631001 198901 2 001
Form Asesmen Rencana Pemanfaatan Bantuan ATENSI Anak YAPI
Covid-19
No Uraian kegiatan Kebutuhan*

1. Pemenuhan kebutuhan 1. Makanan/Nutrisi

hidup layak
2. Daya Tahan Tubuh

3. Pakaian Anak

4. Akses kesehatan, pendidikan

dan identitas
5. Peralatan Kebersihan diri

6. Pengembangan Potensi Anak

2. Tabungan Biaya pendidikan dan/atau

penghidupan berkelanjutan
bagi Anak YAPI.

..................................
Wali Pengampu

.....................................
Keterangan:

1. Disusun1(satu) kali pada saat asesmen

2. Kolom uraian kegiatan dan kolom kebutuhan layanan bagi YAPI
Covid-19 disesuaikan berdasarkan kebutuhan
Foto Depan Buku Tabungan
Foto Saldo Buku Tabungan
Nota-nota pembelanjaan/kwitansi dll
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ..................Tanggal ............Bulan .............. Tahun ............. yang

bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................
NIK : ......................
Alamat : ....................................

Selaku wali dari Anak Penerma Bantuan ATENSI Yatim Piatu Korban Covid 19,:
Nama : ..................
Alamat : ....................................

Bank : ..................
Nomor Rekening : ..................
:
Menerangkan bahwa dana bantuan ATENSI Yatim Piatu Korban Covid 19 Kementerian
Sosial akan dimanfaatkan sebagai tabungan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya.

Atas perhatian dari Kementerian Sosial, dengan ini kami ucapkan terimakasih.

.............., ................................. 2022

PENDAMPING KEMENTERIAN SOSIAL WALI ANAK

......................................... .........................................