KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
JALAN SALEMBA RAYA NO.28 JAKARTA PUSAT 10430, TELEPON 3103591 LAMAN :http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL
(ATENSI) BAGI ANAK YAPI Covid-19
DIKABUPATEN/KOTA BENGKALIS BULAN DESEMBER
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: /4.2./BS.01.02/ /2022

Pada hari ini Kamis Tanggal 01 Bulan Desember Tahun 2022 telah
dilakukan penandatanganan Berita Acara Serah Terima Bantuan
Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI Covid-19
diKabupaten/Kota Bengkalis ,antara kedua belah pihak:
1. Nama : Endro Nugroho
NIP : 197611182008011009
Jabatan : PPK
Unit Kerja : Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak
Bertindak untuk dan atas nama Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak,
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :SITI AISYAH
NIK :1403035612880001
Sebagai wali pengampu dari:
Nama Anak :NUR RAHMATUL JANNAH RASSI
NIK : 1403035701120001
Alamat :TENGGAYUN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalam rangka pemberian bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial

(ATENSI) kepada Anak YAPI Covid-19 diKabupaten/Kota Bengkalis,
maka kedua belah pihak sepakat sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
Bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI
Covid-19 melalui cash transfer untuk bulan JUNI s.d NOVEMBER
sejumlah Rp2.390.000;( DUA JUTA TIGA RATUS SEMBILAN
PULUH RIBU RUPIAH.).
2. PIHAK KEDUA menerima Bantuan ATENSI Anak YAPI Covid-19
dalam bentuk cash transfer sejumlah tersebut di atas dari PIHAK
KESATU.
3. PIHAK KEDUA memanfaatkan Bantuan ATENSI Anak YAPI Covid-
19 tersebut untuk pemenuhan kebutuhanan anak sesuai dengan
hasil asesmen yang diberikan PIHAK KESATU.
4. PIHAK KESATU akan melaksanakan supervisi, monitoring dan
pemanfaatan bantuan ATENSIA anak YAPI Covid-19 kepada PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat 2 (dua) rangkap dan
ditandatangani kedua belah pihak untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di .............

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PPK Direktorat Rehsos Anak

SITI AISYAH Endro Nugroho

Mengetahui,
DINAS SOSIAL ..............

........................................
Lampiran BAST
Nomor: /4.2./BS.01.02/ /2022
Tanggal : 01-DESEMBER-2022

REKAPITULASI PENGGUNAAN BANTUAN ATENSI ANAK YAPI COVID-19

No. Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Total

1. SEPEDA 1 UNIT 1.500.000; 1.500.000;

2. BAJU SERAGAM 3 PASANG 119.000; 355.000;
SEKOLAH
3. TAS SEKOLAH 1 145.000; 145.000;
4. SUSU 3 KOTAK 60.000; 180.000;
5. BUKU SIDU 3 BAL 40.000; 120.000;
6. TELUR 2 PAPAN 45.000; 90.000;
7.
8.

9.

10.

J U M L A H :2.390.000

Keterangan : Per tanggal ...........................

Tabungan/Saldo uang di Bank Sebesar Rp. .............................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Orangtua/Wali/Pengampu PPK Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak

Endro Nugroho
(SITI AISYAH) NIP. 19761118 200801 1 009
 Lampiran 2:
Format SPTJM (Bantuan ATENSI Anak YAPI Covid-19) yang
dikecualikan secara nontunai

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
JALAN SALEMBA RAYA NO.28 JAKARTA PUSAT 10430, TELEPON 3103591 LAMAN :http//www.kemsos.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari iniKAMISTanggal 01Bulan DESEMBER Tahun2022 yang

bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI AISYAH
NIK :1403035612880001
Sebagai wali pengampu dari:
Nama Anak :NUR RAHMATUL JANNAH RASSI
NIK :1403035701120001
Alamat :TENGGAYUN

Menerangkan bahwa saya bertanggungjawab sepenuhnya telah

menerima Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) kepada Anak YAPI
Covid-19 di Kabupaten/Kota BENGKALIS,dari Direktorat Rehabilitasi
Sosial Anak berupa sejumlah Rp2.390.000; untuk Bulan JUNI s.d
NOVEMBER. 2022.
Bantuan tersebut diatas digunakan untuk pemenuhan kebutuhan
anak sesuai dengan hasil asesmen bagi Anak YAPI Covid-19
diKabupaten/Kota BENGKALIS
Terhadap penggunaan bantuan dimaksud, saya bertanggung jawab
untuk menggunakan sesuai peruntukkannya.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat
dengan sebenar-benarnya.

KAMIAS 01,DESEMBER,2022
PIHAK PENANGGUNGJAWAB

........................................

Tambahan Surat Kuasa diterbitkan oleh dinas dan

orangtua/wali
Lampiran 3:
Form Rencana Pemanfaatan Bantuan ATENSI Anak YAPI Covid-19
No Uraian kegiatan Kebutuhan*

1. Pemenuhan kebutuhan 1. Makanan/Nutrisi

hidup layak
2. Daya Tahan Tubuh

3. Pakaian Anak

4. Akses kesehatan, pendidikan

dan identitas
5. Peralatan Kebersihan diri

6. Pengembangan Potensi Anak

2. Tabungan Biaya pendidikan dan/atau

penghidupan berkelanjutan
bagi Anak YAPI.

01 DESEMBER 2022
Wali Pengampu

SITI AISYAH

1. Disusun1(satu) kali pada saat asesmen

2. Kolom uraian kegiatan dan kolom kebutuhan layanan bagi YAPI
Covid-19 disesuaikan berdasarkan kebutuhan
Lampiran 4:
Kop Dinas Sosial

SURAT KUASA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam rangka efektivitas dan efisiensi pemanfaatan Bantuan ATENSI Anak
YAPI Covid-19 dengan pertimbangan jangkauan wilayah penerima Bantuan
ATENSI yang tinggal di daerah terluar, tertinggal dan terpencil (3T) yang
secara geografis sulit mengakses Lembaga Penyalur.

Memberikan kuasa kepada:

Nama :..........................
Tempat Tgl lahir : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : ..........................

Penandatanganan Buku Tabungan dan penyerahan ATM dari

Bank………… Cabang …………… ke Wali/Pengampu Anak YAPI Covid-19.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

ditandatangani kedua belah pihak serta untuk digunakan sebagaimana
mestinya dengan penuh tanggungjawab.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

............................................. …………………………..
NIP
 ASSESMENT DAFTAR KEBUTUHAN
ATENSI ANAK YAPI COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2022

DIKABUPATEN/KOTA BENGKALIS
WILAYAH KERJA SENTRA/SENTRA TERPADU ......................................

NAMA ANAK : NUR RAHAMA TULJANNAH RASSI

TANGGAL LAHIR ANAK : 17-JANUARI-2012

NAMA ORANG TUA/WALI : SITI AISYAH
ALAMAT : TENGGAYUN

NO JENIS KEBUTUHAN JUMLAH KETERANGAN

TREANSPORTASI
1 SEPEDA 1.500.000;
SEKOLAH
BAJU SERAGAM SEKOLAH 3 KEPERLUAN SEKOLAH
2 355.000;
PASANG
KEPERLUAN SEKOLAH
3 TAS SEKOLAH 145.000;

4 SUSU 3 KOTAK 180.000; KEPERLUAN NUTRISI

KEPERLUAN SEKOLAH
5 BUKU SIDU 3 BAL 120.000;
KEPERLUAN NUTRISI
6 TELUR 2 PAPAN
90.000;

10
01-DESEMBER ,2022
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Petugas Assesmen/
Pendamping Rehabilitasi Sosial

SITI AISYAH
(……………………………………)