PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
“ MELATI “
KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN
EKONOMI MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2024

DESA SUKAMENAK KECAMATAN DARMRAJA

KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2024

PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN SUMEDANG

. DINAS SOSIAL
Jl. Mayor Abdurrahman no. 200 Tlp. 0261-201463 Sumedang, KodePos 45322
 BERITA ACARA HASIL INDENTIFIKASI, SELEKSI DAN VERIFIKASI
TERHADAP KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL UANG
PADA KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN EKONOMI MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini …………Tanggal …………….. bulan ………….. tahun Dua Ribu
Dua Puluh Empat, berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Sosial Kabupaten
Sumedang Nomor : ………………..…………..tanggal……………………..2024, telah
dilaksanakan identifikasi, seleksi dan verifikasi lapangan terhadap calon Penerima
Bantuan Sosial Uang melalui KUBE Tahun Anggaran 2024, kepada :
Nama KUBE :MELATI
Alamat : Dusun Munjul Rt 004 Rw 002 desa Sukamenak
Kegiatan Verifikasi mencakup :
1. Verifikasi kelengkapan dokumen administrasi;
2. Klarifikasi kebenaran/kesesuaian data dalam dokumen administrasi KUBE;
3. Keberadaan/aktivitas KUBE.
Berdasarkan hasil identifikasi, seleksi dan verifikasi, bahwa KUBE tersebut
diatas Layak / Tidak Layak memenuhi syarat untuk diajukan menerima Bantuan
Sosial Uang melalui Kelompok Usaha Bersama (KUBE) pada Kegiatan Fasilitasi
Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat di Kabupaten Sumedang Tahun
Anggaran 2024, sebagaimana laporan hasil verifikasi terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan untuk proses lebih lanjut
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PETUGAS,

1. ……………………… ( …………….. )
Ketua KUBE MELATI

2. ……………………… ( …………….. )
WIWI WINARSIH

3. ……………………… ( …………….. )
Mengetahui :

KepalaDesa Sukamenak

WAWAT SUWATI

PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN SUMEDANG

. DINAS SOSIAL
Jl. Mayor Abdurrahman no. 200 Tlp. 0261-201463 Sumedang, KodePos 45322

LAPORAN HASIL INDENTIFIKASI, SELEKSI DAN VERIFIKASI

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL UANG BAGI KELOMPOK USAHA BERSAMA
 PADA KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN EKONOMI MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini…………. tanggal…………..…….. bulan ……………………….tahun

Dua Ribu Dua Puluh Empat telah dilakukani dentifikasi, seleksi dan verifikasi lapangan
terhadap Berkas Permohonan Usulan dan Proposal Bantuan Sosial Uang kepada
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan
Ekonomi Masyarakat di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2024 dan berdasarkan
Peraturan Bupati Sumedang no. 116 tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati nomor : 94 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Modal Usaha
Ekonomi Produktif Melalui Kelompok Usaha Bersama (KUBE), maka kepada :

Nama KUBE :MELATI

Nama Ketua KUBE : WIWI WINARSIH.
Jenis Usaha :Ternak Domba
NomorHP. : 0858 4665 2739
Alamat : Dusun Munjul Rt 004 Rw 002 desa Sukamenak

Adapun Hasilnya sebagai berikut :

Tidak
KelengkapanBerkas Ada
ada
1. Surat Permohonan Bantuan kepada Bupati
2. Proposal Pemanfaatan Dana, dan penutup tanggal ditandatangani oleh
Ketua KUBE dan di Cap, mengetahui Kepala Desa dan Camat
3. Lampiran Proposal terdiri dari :

a. Rencana Penggunaan Bantuan.

b. SK pembentukan Kube dan data/daftar susunan anggota KUBE dari
Kepala Desa/Lurah.
c. Pakta Integritas Ketua KUBE dan di Cap, mengatahui Kepala Desa.
d. Surat Pernyataan kesanggupan menyediakan sarana dan prasaana,
ditanda tangani oleh Ketua KUBE di Cap dan mengetahui Kepala
Desa.
e. Surat Pernyataan Keberadaan KUBE oleh Kepala Desa dan
mengetahui Camat.
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Ketua
Kelompok, Kepala Desa dan Camat, bermeteraiRp. 10.000,-
g. Foto copy KTP dan KK
4. SaranaPrasaranadanPeralatan yang dimilikikelompok :
a. …………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………….

5. Asetlahan/Tanah/Kolam/Kandang/Tempat Usaha yang dimiliki

kelompok :
a. …………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………….
6. Tempat Sekretariat Kelompok
7. Jaringan komunikasi yang dimiliki kelompok :
a. Telepon / HP : ……………………………………………….
b. Jaringan internet.

Demikian hasil identifikasi, seleksi dan verifikasi yang dapat kami sampaikan
untuk menjadi dasar pertimbangan dalam pemberian Bantuan Modal Usaha Ekonomi
Produktif kepada Kelompok Usaha Bersama (KUBE) berupa uang dalam mengembangkan
usaha dan meningkatkan kesejahteraan sosial anggotanya, serta pada prinsipnya kepada
Kelompok Usaha Bersama tersebut Layak / Tidak Layak untuk diberikan bantuan
dimaksud.

Sumedang,5 Desember 2023.

KETUA KUBE MELATI PETUGAS,

WIWI WINARSIH 1. ………………………… ( ………….……… )

Mengetahui :
2. ………………………… ( ………….……… )
KEPALA DESA SUKAMENAK

WAWAT SUWATI 3. ………………………… ( ………….……… )

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) “MELATI”

DESA SUKAMENAK.KECAMATAN DARMARAJA
KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 1/KUBEMLT/I/2024 Sumedang, 5 Desember 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas.
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada :
Modal Usaha Melalui KUBE di Yth. Bapak Bupati Sumedang
Kab. Sumedang Tahun 2024. Melalui :
Kepala Dinas Sosial
 Kabupaten Sumedang

di -
SUMEDANG

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak :

1. Nama : WAT SUWATI

Alamat : Dusun Munjul rt 04 rw 02 Desa Sukamenak
Jabatan : Kepaa Desa
Mengajukan usulan permohonan bantuan modal Usaha Ekonomi Produktif melalui
KUBE pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2024.
2. Kelompok Usaha Bersama yang kami kelola berdiri sejak tahun ........... dengan kegiatan
usaha ....................
3. Oleh karena kekurangan modal usaha, kami tidak bisa mengembangkan usaha secara
optimal sehingga kami memerlukan bantuan permodalan guna mengembangkan UEP
melalui KUBE yang kami kelola.
4. Kami berjanji akan menggunakan bantuan usaha UEP KUBE tersebut untuk
meningkatkan produktivitas usaha yang kami jalankan, dan kami siap melaksanakan
seluruh peraturan yang berlaku dan mengikat untuk pengembangan KUBE kami
tersebut.
5. Sehubungan dengan hal itu, kami mohon kiranya Bapak Bupati dapat memberikan
bantuan permodalan, dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
Proposal Pemanfaatan Dana Kelompok Usaha Bersama (KUBE) :
a. Rencana Penggunaan Bantuan.
b. SK pembentukan Kube dan data/daftar susunan anggota KUBE dari
KepalaDesa/Lurah.
c. Pakta Integritas Ketua KUBE dan di Cap, mengatahui Kepala Desa.
d. Surat Pernyataan kesanggupan menyediakan sarana dan prasaana, ditanda tangani
oleh Ketua KUBE di Cap dan mengetahui Kepala Desa.
e. Surat Pernyataan Keberadaan KUBE dari KepalaDesa/Lurah
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Ketua Kelompok, Kepala Desa dan
Camat.
g. Photo copy KTP dan KK Anggota

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan semoga dapat diproses segera
mungkin, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Kami yang bertandatangan dibawah ini

Pengurus KUBE.MELATI

Ketua Sekretaris

WIWI WINARSIH TITA PURNAMASARI

Mengetahui
WAWAT SUWATI
Camat darmaraja

WIDODO HERU PRASETYAWAN AP.,.MM ,

NIP.197511041094221003

Kepala Desa Sukamenak

 PROPOSAL PEMANFAATAN DANA
BANTUAN MODAL USAHA EKONOMIS PRODUKTIF
MELALUI KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PADA KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN EKONOMI MASYARAKAT
MELALUI KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2024

A. DASAR PEMIKIRAN
1. Modal merupakan salah satu factor penghambat pengembangan usaha KUBE yang
terjadi selama ini, karena itu penguatan modal yang diberikan bagi KUBE merupakan
suatu kebijakan yang sangat tepat dan bijaksana. Melalui bantuan modal diharapkan
aksesibilitas pengembangan usaha KUBE dapat semakin berkembang.
2. Pemilihan dan pengembangan jenis usaha..................... sangat terkait dengan
ketersediaan sumber daya yang ada diwilayah ini, yang meliputi.................
3. Tingginya minat konsumen akan hasil produk yang kami produksi sangat mendukung
perkembangan usaha KUBE yang kami kelola.
4. ....................

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Dengan adanya bantuan ini, diharapkan KUBE............... semakin berkembang dan
membawa dampak perubahan terhadap peningkatan kesejahteraan social keluarga
para anggota KUBE.

2. Tujuan
Diharapkan dengan adanya bantuan ini :
a. Meningkatnya pendapatan para anggota KUBE sehingga mampu mengatasi
masalah-masalah keluarga yang terjadi.
b. Meningkatnya kepedulian para anggota KUBE dalam menangani permasalahan
social yang ada dilingkungannya.
c. Meningkatnya motivasi dan kerjasama anggota KUBE dalam rangka
pengelolaan dan pengembangan usaha yang dilakukan.
d. Meningkatnya kesejahteraan social keluarga para anggota KUBE.

C. IDENTITAS KUBE

No. Identitas Keterangan

1 Nama KUBE MELATI
2 Alamat KUBE DUSUN MUN JUL RT 004 RW 002
3 Bidang Usaha TERNAK DOMBA
4 Tanggal Pendirian 28 MARET 2023
5 Keanggotaan KUBE
a. Ketua WIWI WINARSIH
b. Sekretaris TITA PURNAMASARI
c. Bendahara EMPAT YULIAWTI

D. IDENTITAS DAN JENIS USAHA KUBE (sesuaikan dg CPCL) :

No. Nama Alamat Jabatan TandaTangan

1 WIWI WINARSIH MUNJUL RT 04 RW 02 Ketua
2 TITA MUNJUL RT 03 RW 02
3 EMPAT PASIR LEMPAH RT 06 RW 03 BENDAHARA
4 KOKOM PASIR LEMPAH RT 04 RW 03 ANGGOTA
5 MARYATI MUNJUL RT 01 RW 01 ANGGOTA
6 ENOK H MUNJUL RT 03 RW 01 ANGGOTA
7 OYOH MUNJUL RT 03 RW 02 ANGGOTA
8 NARSIH PASIR LEMPAH RT 07 RW 03 ANGGOTA
9 RASMANAH MUNJUL RT 02 RW 02 ANGGOTA
10 SITI NURHAETI MUNJUL RT 04 RW 01 ANGGOTA
E. DASAR HUKUM
Surat Keputusan Kepala Desa Sukamenak Nomor 141.1/ kep/06/ds/III/2023 tanggal
28 Maret tentang Pendirian KUBE MEATI

F. DAFTAR KEKAYAAN (ASSET)

URAIAN JUMLAH
Kas Rp.
Piutang Usaha Rp.
Persediaan:
a. Bahan Baku
b. Barang Jadi
Tanah/Bangunan/Peralatan

Jumlah Rp.

G. DAFTAR KEWAJIBAN DAN MODAL

URAIAN JUMLAH
Hutang Rp.
Modal Usaha Rp.
a. Modal Sendiri
b. Laba
c. Barang

Jumlah Rp.

H. USULAN KEBUTUHAN

No. Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga Jumlah

Rp. Rp.
1. Domba Betina 9 Ekor 18.500.000 18.500.000
2. Domba Jantan 1 Ekor 4.500.000 4.500.000

Jumlah 22.500.000

I. PENUTUP
Demikian proposal Kelompok Usaha Bersama Melati ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang bertandatangan dibawah ini

Pengurus KUBE.MELATI

Ketua Sekretaris

WIWI WINARSIH TITA PURNMASARI

Menyetujui :

Pendamping (TKSK) Kepala Desa/Lurah Sukamenak

U.DEDI WAWAT SUWATI

Mengetahui:
Camat Darmaraja

WIDODO HERU PRASETYAWAN ,AP.,.MM

NIP.197511041094221003
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN MODAL USAHA
MELALUI KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN EKONOMI MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUNANGGARAN 2024

Nama Penerima : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) MELATI

Jenis Usaha Kelompok : TERNAK DOMBA
Alamat Lengkap : Dusun MUNJL RT 04. RW 02
Desa : SUKAMENAK.
Kecamatan : DARMARAJA
Kabupaten : Sumedang.

JENIS / NAMA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA

NO.
BARANG SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)

1. DOMBA Betina 9 18.000.000 18.000.000

2. Domba Jantan 1 4.500.000 4.500.000

JUMLAH 22.500.000
Terbilang : Dua Puluh dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah

Sumedang, 5 Desember 2023

Pemohon

WIWI WINARSIH
Ketua Kelompok
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) “MELATI”
DESA SUKAMENAK KECAMATAN DARMARAJA
KABUPATEN SUMEDANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WIWI WINARSIH

Jabatan : Ketua.
Bertindak untuk dan atas nama : KUBE “MELATI”
Alamat Lengkap : Dusun MUNJUL RT.04 RW 02
Desa : Sukamenak
Kecamatan : Darmaraja
Kabupaten : Sumedang.
Nomor KTP : 3211036105770004
Bertindak untuk dan atas nama : KUBE MELATI.alamat Dusun Munju Rt 004
Rw 002 Desa Sukamenak..

bahwa dalam rangka penerimaan bantuan modal usaha ekonomi produktif

Kelompok Usaha Bersama (KUBE) pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan
Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di
Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2024, dengan ini menyatakan bahwa :

1. T idak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. A kan menggunakan dana bantuan sesuai dengan peruntukannya

sebagaimana tercantum dalam permohonan bantuan.

3. A kan memanfaatan bantuan UEP KUBE untuk pengembangan usahanya

secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. A pabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, dan mengembalikan bantuan
modal usaha tersebut kepada Pemerintah Kabupaten Sumedang.

Sumedang 5 Desember 2023

Mengetahui :
KepalaDesa/LurahSukamenak Ketua Kelompok

WAWAT SUWATI WIWI WINARSIH

 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) “MELATI”
DESASUKAMENAK.KECAMATAN DARMARAJA
KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN SARANA PRASARANA BANTUAN MODAL USAHA
MELALUI KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PADA KEGIATAN FASILITASI BANTUAN PENGEMBANGAN EKONOMI MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIWI WINARSIH
Jabatan : Ketua.
Bertindak untuk dan atas nama : KUBE MELATI
Jenis Usaha KUBE : TERNAK DOMBA
Alamat : Dusun MUNJUL RT 004 RW 002
Desa : SUKAMENAK
Kecamatan : DARMARAJA
Kabupaten : Sumedang.

Dengan ini menyatakan bahwa kami BERSEDIA untuk menyediakan kebutuhan

sarana dan prasarana ( Ketesediaan Lahan, Pengolahan Awal, Sarana Prasarana
Usaha dan Alat Kelengkapan Dasar ) pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan
Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di
Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2024.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sumedang 5 Desember 2023.

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

KEPALA DESA/LURAH Sukamenak KETUA KUBE

WAWAT SUWATI WIWI WINARSIH

 PEMERINTAH KABUPATENSUMEDANG
KECAMATAN DARMARAJA
DESA SUKAMENAK
Alamat: Jl. Pasir Lempah Desa Sukamenak Kec. Darmaraja Kab. Sumedang 45372

SURAT PERNYATAAN KEBERADAAN KUBE

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAWAT SUWATI

:NIP :-
::
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : KEPALA DESA SUKAMENAK

Menerangkan bahwa KUBE MELATI alamat Dusun Munjul Rt 004 Rw 002

yang direkomendasikan untuk mendapatkan Bantuan Modal Usaha melalui
KUUBE pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat
melalui Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kabupaten Sumedang Tahun
Anggaran 2024, melalui pos bantuan social dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Sumedang pada Dinas Sosial Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2024,
memang benar keberadaannya dan benar memerlukan bantuan untuk
pengembangan usahanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari terbukti ada kesalahan atas data KUBE yang tidak
akurat/tidak benar, maka kami siap bertanggung jawab dengan segala
konsekuensi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang 5 Desember 2023.

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

Camat Darmaraja KEPALA DESA/LURAH Sukamenak

WIDODO HERU WAWAT SUWATI

PRASETYAWAN ,AP.,.MM
NIP.197511041094221003
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) “MELATI”
DESASUKAMENAK.KECAMATAN DARMARAJA
KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WIWI WINARSIH
Jabatan : Ketua.
Bertindak untuk dan atas nama : KUBE MELATI
Jenis Usaha KUBE : TERNAK DOMBA
Alamat lengkap : Dusun MUNJUL RT 004 RW 002
Desa : SUKAMENAK
Kecamatan : DARMARAJA
Kabupaten : Sumedang.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria anggota Kelompok
Usaha Bersama penerima Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran
2024, sesuai proposal berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang
dilaksanakan.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama
(KUBE) sebanyak …….. KUBE / ….…. Kepala Keluarga Penerima Manfaat sesuai
jumlah Bantuan Sosial yang diterima dari sumber dana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah untuk dipergunakan sesuai peruntukkannya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) untuk Keluarga Miskin, bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya dan menyetorkan atas kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan pembayaran, dan/atau praktik pungutan liar tersebut ke rekening
Kas Daerah.
4. Setelah menerima Bantuan Sosial Modal Usaha melalui Kelompok Usaha
Bersama (KUBE), bersedia membuat laporan pelaksanaan kegiatantersebutdalam
jangka waktu 1 (satu) bulan kemudian, dan dikirimkan kepada Kepala Dinas
Sosial Kabupaten Sumedang, mengetahui Kepala Desa dan Camat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti ada kesalahan atas data Kelompok Usaha Bersama yang
tidak akurat/tidak benar maka kami siap bertanggung jawab dengan segala
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sumedang 5 Desember 2023

Ketua KUBE MELATI

WIWI WINARSIH
 PEMERINTAH KABUPATENSUMEDANG
KECAMATAN DARMARAJA
DESA SUKAMENAK
Alamat: Jl. Pasir Lempah Desa Sukamenak Kec. Darmaraja Kab. Sumedang 45372

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WIWI WINARSIH
NIP : -
Jabatan : KEPALA DESA SUKAMENAK
Alamat : Dusun Munjul Rt 004 Rw 002 Desa Sukamenak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria anggota Kelompok
Usaha Bersama penerima Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran
2024, sesuai proposal berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang
dilaksanakan.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama
(KUBE) sebanyak …….. KUBE / ……. Kepala Keluarga Penerima Manfaat sesuai
jumlah Bantuan Sosial yang diterima dari sumber dana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah untuk dipergunakan sesuai peruntukkannya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) untuk Keluarga Miskin, bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya dan menyetorkan atas kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan pembayaran, dan/atau praktik pungutan liar tersebut ke rekening
Kas Daerah.
4. Setelah menerima Bantuan Sosial Modal Usaha melalui Kelompok Usaha
Bersama (KUBE), bersedia membuat laporan pelaksanaan kegiatan tersebut
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan kemudian, dan dikirimkan kepada Kepala
Dinas Sosial Kabupaten Sumedang, mengetahui Camat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti ada kesalahan atas data Kelompok Usaha Bersama yang
tidak akurat/tidak benar maka kami siap bertanggung jawab dengan segala
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sumedang 5 Desember 2023

Kepala Desa/Lurah Sukamenak

WAWAT SUWATI
 PEMERINTAH KABUPATENSUMEDANG
KECAMATAN DARMARAJA
DESA SUKAMENAK
Alamat: Jl. Pasir Lempah Desa Sukamenak Kec. Darmaraja Kab. Sumedang 45372

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WIWI WINARSIH
NIP. : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : KEPALA DESA SUKAMENAK
Satuan Kerja : PEMERINTAH DESA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria anggota Kelompok
Usaha Bersama penerima Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
pada Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan Ekonomi Masyarakat melalui
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran
2024, sesuai proposal berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang
dilaksanakan.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama
(KUBE) sebanyak …….. KUBE / ……. Kepala Keluarga Penerima Manfaat sesuai
jumlah Bantuan Sosial yang diterima dari sumber dana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah untuk dipergunakan sesuai peruntukkannya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) untuk Keluarga Miskin, bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya dan menyetorkan atas kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan pembayaran, dan/atau praktik pungutan liar tersebut ke rekening
Kas Daerah.
4. Setelah menerima Bantuan Sosial Modal Usaha melalui Kelompok Usaha
Bersama (KUBE), bersedia membuat laporan pelaksanaan kegiatan tersebut
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan kemudian, dan dikirimkan kepada Kepala
Dinas Sosial Kabupaten Sumedang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti ada kesalahan atas data Kelompok Usaha Bersama yang
tidak akurat/tidak benar maka kami siap bertanggung jawab dengan segala
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sumedang 5 Desember 2023

Camat Darmaraja

WIDODO HERU
PRASETYAWAN ,AP.,.MM
NIP.197511041094221003