Anda di halaman 1dari 46

PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)
TAHUN 2016

PEMERINTAH DESA WONOREJO


KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

Wonorejo, 23 Juli 2016


Nomor : 410/PJ.KADES. / VII /2016 KEPADA
Sifat : Dinas Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu ) bendel Cq. Kepala Bapermades Provinsi
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada DI –
Pemdes untuk Pengembangan SEMARANG
BUMDes Tahun 2016

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wonorejo Kecamatan


Kaliwungu Kabupaten Kendal merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2016 untuk kegiatan sebagai berikut
:
- Unit Usaha Layanan Jasa Keuangan On-line , dengan volume satu (1)
Unit . Dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh
Juta Rupiah ) .
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur
Jawa Tengah untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk Pengembangan BUMDes Tahun 2016 sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dengan proposal kegiatan
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

PJ. Kepala Desa Wonorejo

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

Menyetujui,

a.n. Bupati Kendal Kaliwungu


Kepala Badan / Kantor
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Kendal

Drs. BOEDI KOENTJORO

NIP: 19620624 198509 1 001


___________________

TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth :


1. Bupati Kendal
2. Pertinggal
BADAN USAHA MILIK DESA ( BUMDes )
“ BINA MANDIRI “
Sekretariat : Kompleks Kantor Desa Wonorejo Jl. Nyai Ratu No. 1 RT 01 RW 03
Ds. Wonorejo Kec. Kaliwungu Kab. Kendal 51372 www.wonorejokaliwungu.com

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Desa Wonorejo yang wilayahnya sebagian besar termasuk dalam Kawasan


Industri Kendal harus mempersiapakan diri terhadap perubahan kondisi baik
lingkungan, ekonomi maupun sosialnya. Kesiapan ini dimaksudkan agar
masyarakat secara dini sudah mampu beradaptasi dengan perubahan yang
terjadi, terutama di bidang ekonomi. Terhadap kesiapan perubahan ini
Pemerintah Desa Wonorejo mengambil sikap untuk menjadi pemercepat atas
kesiapan masyarakat diantaranya melakukan pendampingan atas usaha-usaha
perekonomian masyarakat serta mengupayakan keberlangsungan usaha
masyarakat diantaranya memvasilitasi permodalan, peningkatan sumberdaya
manusianya maupun melalui pemasarannya.
Terkait dengan hal tersebut di atas Pemerintah Desa Wonorejo secara jeli mampu
menangkap permasalah itu dan mencoba untuk mencarikan solusi diantaranya
dengan dibentuknya Badan Usaha Milik Desa ( BUMDes ) “ Bina Mandiri “.
Dengan keberadaan BUMDes yang telah terbentuk pada bulan Juni tahun 2013,
diharapkan mampu dijadikan sebagai ujung tombak pemasaran hasil usaha
masyarakat desa, agar mereka yang mempunyai usaha mampu bertahan,
berkembang dan bersaing di era globalisasi ini.
Seiring dengan hal tersebut di atas BUMDes Bina Mandiri berupaya mengikuti
alur perkembangan jaman yang sekarang ini menjadi kebutuhan sebagian besar
masyarakat. Layanan Jasa Keuangan on-line adalah salah satu wujud usaha
yang tepat dikarenakan kebutuhan akan layanan jenis ini bukan hanya suatu
trend tapi suatu kebutuhan yang simple, mudah di operasikan dan tidak beresiko
tinggi.
B. Tujuan
1. Mendorong kegiatan perekonomian masyarakat pedesaan serta mewujudkan
masyarakat yang sejahtera
2. Memberdayakan masyarakat perdesaan dengan meningkatkan kapasitas
masyarakat dalam perencanaan dan pengelolaan pembangunan
perekonomian perdesaan
3. Memberikan kemudahan kredit usaha mikro bagi usaha ekonomi menengah
kebawah serta menanggulangi tengkulak, ijon atau rentenir
4. Menghadirkan Payment Point di tengah – tengah masyarakat sehingga
menberikan kepuasan dikarenakn ketepatan kecepatan dan kenyamanan
dalam bertransaksi
5. Mewujudkan kemandirian, dan meningkatkan kualitas berfikir masyarakat
melalui pengenalan IT berupa Payment on-line yang hadir di tengah-tengah
masyarakat.

B. Manfaat Kegiatan
1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan jasa layanan
keuangan on-line terdekat tanpa jauh-jauh ke pusat perkotaan seperti
transfer uang, tarik tunai serta bentuk-bentuk pembayaran on-line lainnya.
2. Masyarakat mempunyai akses dengan lembaga keuangan melalui unit ini.
C. Nama Kegiatan
Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) “ BINA MANDIRI ” Desa Wonorejo
Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
D. Jenis Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah BUMDes yang dituangkan dalam
bentuk Bussiness plan (perencanaan usaha) untuk pengembangan unit
usaha yang ada di BUMDes telah dibahas dalam musyawarah yang dihadiri
oleh Kepala Desa, BPD dan Pengelola sejumlah 20 ( dua puluh ) orang
berhasil memutuskan jenis kegiatan untuk :
- Pembentukan Unit Usaha Jasa Layanan Keuangan On-Line
E. Volume Kegiatan
- Volume Kegiatan 1 unit dengan jumlah anggota 3 ( tiga ) orang.
F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas,
diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta
Rupiah) yang mana dana tersebut berasal bantuan dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016 sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah),
uraian RAB terlampir.
G. Waktu dan Tempat Kegiatan
1. Waktu Pelaksanaan (Time Schedule)
NO URAIAN KEGIATAN BULAN (Tahun 2016)
1 Persiapan Agustus
2 Belanja September
3 Pelaksanaan Oktober
4 Pelaporan November

2. Tempat Kegiatan Kantor BUMDes Bina Mandiri Desa Wonorejo


H. Susunan Pengurus BUMDes

BPD/Perangkat Desa Pengawas / Pembina


Kepala Desa Komisaris
Abdul Muidz Direktur
Drs. Agus Salik Wakil Direktur
Ali Shodikin Sekretaris
Purnomo Bendahara
Shohibul Mighfar Unit Jasa
Eko Susanto, S.E Unit LPK Komputer
Muntaha Unit Unit Perikanan, Peternakan dan Pertanian
Jatmiko Unit Lembaga Keuangan
Murodi Unit Perdagangan
BAB II
PROFIL LEMBAGA

A. Pembentukan Lembaga.
Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) adalah sebuah perusahaan yang dikelola olah
masyarakat Desa, yang kepengurusanya terpisah dari pemerintah Desa. BUMDes
dibentuk untuk menggali potensi wirausaha yang ada di Desa tersebut. Dengan
dikelola oleh warga masyarakat yang mempunyai jiwa wirausaha, diharapkan
BUMDes nantinya akan menghasilkan pendapatan asli Desa yang diperoleh dari
hasil perputaran usaha yang dikelola oleh BUMDes tersebut.
Dan akhirnya BUMDes Bina Mandiri yang di bentuk dan diresmikan di Desa
Wonorejo, pada 23 April 2013 diharapkan mampu menjadi ujung tombak
kegiatan perekonomian masyarakat desa yang mempunyai usaha akan mampu
bertahan, berkembang dan bersaing di era globalisasi.
Manfaatnya sungguh terasa setelah tiga tahun kehadiran BUMDes, kini seluruh
masyarakat Desa sudah dapat mengakses air bersih yang dikelola dengan baik
dengan harga sangat murah. BUMDes kini mengelola tujuh unit Pamsimas
dengan omzet rata-rata Rp 3 – Rp 5 juta/unit per bulan. Selain Unit Lembaga
Pendidikan Kursus Komputer bagi warga desa agar masyarakat menjadi melek IT,
BUMDes kini melirik lini perdagangan dengan skala besar yakni keinginan untuk
mendirikan BUMDes Market di lahan desa yang sangat strategis yaitu di Pinggir
jalan Arteri Kaliwungu, yang merupakan jalan nasional.
Diharapkan dengan adanya BUMDes Market nantinya menjadikan
perkembangan BUMDes menjadi signifikan dengan adanya Kawasan Industri di
Desa Wonorejo selain sebagai solusi terhadap pemasaran home industry dimana
Desa Wonorejo terkenal dengan produk olahan bandeng tanpa duri dan budi
daya udang vannamei khusus ekspor, dan BUMDes Bina Mandiri intens terhadap
hal ini. Selain itu BUMDes Bina Mandiri juga menyiapkan unit-unit yang akan
segera di operasionalkan diantaranya Unit Lembaga Keuangan dan Unit
Perdagangan sebagai pilar-pilar utama dari keberadaan BUMDes sebagai ujung
tombak perekonomian Desa.

B. Sarana dan Prasarana yang Dimiliki


NO URAIAN JUMLAH SATUAN KET.
1 Kantor 1 Unit Baik
2 Komputer 2 Unit Baik
3 Printer Inkjet 1 Unit Baik
4 Etalase 1 Unit Baik
5 Printer Dot Matrik 1 Unit Baik
6 Tower PAMSIMAS 7 Unit Baik
7 Kursi Kuliah 10 Unit Baik

C. Struktur Kepengurusan

STRUKTUR ORGANISASI BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)


“ BINA MANDIRI “
DESA WONOREJO KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL
KOMISARIS

KEPALA DESA WONOREJO

PENGAWAS

BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA

DIREKTUR

ABDUL MUIDZ

WAKIL DIREKTUR

Drs AGUS SALIK

SEKRETARIS BENDAHARA

ALI SHODIKIN PURNOMO

Ka UNIT JASA Ka.UNIT PERIKANAN, Ka. UNIT Ka. UNIT LEMBAGA


PETERNAKAN, PERDAGANGAN KEUANGAN
SHOHIBUL MIGHFAR PERTANIAN
MURODI JATMIKO
MUNTAHA

Ka. UNIT LPK


KOMPUTER

EKO SUSANTO, S.E

D. Hari Buka Pelayanan


- Senin s/d Kamis : 08.00 – 13.00 WIB
- Jum’at : 08.00 – 11.00 WIB
E. Sumber Dana / Pembiayaan (Modal Awal)
Modal awal berasal dari Kas BUMDes
BAB III

PENUTUP
Demikian proposal rencana kegiatan pengembangan BUMDes dari dana
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk penguatan modal usaha
BUMDes Tahun 2016, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.
Wonorejo, 23 Juli 2016
Direktur BUMDes

Cap

ABDUL MUIDZ

Menyetujui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu Kab. Kendal

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)


UNIT USAHA LAYANAN JASA KEUANGAN ON-LINE
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN
PENGEMBANGAN USAHA BUMDES TAHUN 2016
DESA WONOREJO, KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL
Harga
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Jumlah ( Rp )
Satuan
1 2 3 4 5 6
I. Pengadaan Barang
1. Pembelian Perangkat Antena 1 Ls 2.000.000,- 2.000.000,-
Wireles Acces
2. Pembukaan Rekening 1 Ls 17.000.000,- 17.000.000,-
Deposit Dana
Sub Total I 19.000.000,-
II Biaya Administrasi
a. Belanja Barang dan Jasa
- Kertas F4 ( 80 gr ) 3 rim 40.000,- 120.000,-
- Ball point 1 Lsn 30.000,- 30.000,-
- Pembelian Tip-ex 1 Lsn 62.000,- 62.000,-
- Pembelian Staples 2 bh 15.000,- 30.000,-
- Pembelian Buku Tulis 5 ls 20.000,- 100.000,-
- Pembelian Penggaris 3 bh 6.000,- 18.000,-
- Penjilidan Proposal 6 pkt 20.000,- 120.000,-
- Pelaporan 6 pkt 20.000,- 120.000,-

b. Belanja makan, minum


- Rapat Koordinasi Kegiatan 10 pkt 20.000,- 200.000,-
Unit Layanan Jasa
Keuangan On-Line
c. Belanja Perjalanan Dinas
- Konsultasi ke Kecamatan 2 kali 50.000 100.000,-
- Konsultasi ke Kabupaten 2 kali 50.000 100.000,-

Sub Total II 1.000.000,-


Jumlah Total ( I + II ) 20.000.000,-

Direktur BUMDes

Cap

ABDUL MUIDZ
Menyetujui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

RENCANA SWADAYA MASYARAKAT


UNIT USAHA LAYANAN JASA KEUANGAN ON-LINE
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN
PENGEMBANGAN USAHA BUMDES TAHUN 2016
DESA WONOREJO, KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL

No Volume Satuan Harga Satuan Jumlah ( Rp )


Uraian
Barang Upah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
I. Alat / Material
Internet Router 1 ls v - 550.000,-

Sub Total I -

II Upah
- - - - - -

Sub Total II -
Jumlah Total ( I + II ) 550.000,-

Direktur BUMDes

Cap

ABDUL MUIDZ
Menyetujui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

BADAN USAHA MILIK DESA ( BUMDes )


“ BINA MANDIRI “
Sekretariat : Kompleks Kantor Desa Wonorejo Jl. Nyai Ratu No. 1 RT 01 RW 03
Ds. Wonorejo Kec. Kaliwungu Kab. Kendal 51372 www.wonorejokaliwungu.com
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada Hari ini Senin Tanggal Delapan Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu
Enam Belas, Kami BUMDes “ Bina Mandiri “ Desa Wonorejo Kecamatan
Kaliwungu Kabupaten Kendal , telah mengadakan musyawarah dalam rangka
menetapkan usulan kegiatan pengembangan Usaha BUMDes.
Guna mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat dari Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2016 dengan hasil sebagai
berikut : ( Daftar Hadir Terlampir ).
1. Menetapkan usulan kegiatan pengembangan BUMDes untuk unit usaha
Jasa Layanan Keuangan On-Line dengan volume :
- 1 ( satu ) unit dengan biaya yang di butuhkan adalah Rp. 20.000.000,-
( dua puluh juta rupiah ) ;
2. Usulan kegiatan tersebut berdasarkan hasil identifikasi potensi desa ;
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang di dukung
dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. 550.000,- ( lima ratus lima puluh
ribu rupiah ) sebagai bentuk partisipasi masyarakat;
4. Biaya Administrasi Kegiatan sebesar Rp . 1.000.000,- ( Satu juta rupiah ).
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Direktur BUMDes

Cap

ABDUL MUIDZ
Menyetujui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

BADAN USAHA MILIK DESA ( BUMDes )


“ BINA MANDIRI “
Sekretariat : Kompleks Kantor Desa Wonorejo Jl. Nyai Ratu No. 1 RT 01 RW 03
Ds. Wonorejo Kec. Kaliwungu Kab. Kendal 51372 www.wonorejokaliwungu.com

Hari : Senin Jam : 09.00 WIB s/d Selesai


Tanggal : 18 Juni 2016 Tempat : Balai Desa Wonorejo
Acara : Musyawarah BUMDes dalam Rangka Menetapkan Usulan
Kegiatan Pengembangan BUMDes dari Dana Bantuan Keuangan
Desa Tahun 2016

DAFTAR HADIR
NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. 16

17. 17

18. 18

19. 19

20. 20

Direktur BUMDes

Cap

ABDUL MUIDZ
Menyetujui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

Wonorejo, 23 Juli 2016


Nomor : 410/PJ.KADES. / VII /2016 KEPADA
Sifat : Dinas Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu ) bendel u.p. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
Pemdes untuk Pengembangan SEMARANG
BUMDes Tahun 2016
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wonorejo Kecamatan
Kaliwungu, Kabupaten Kendal merencanaka usulan kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016 untuk
pengembangan usaha BUMDes adalah sebagai berikut :
1. Kegiatan BUMDes untuk Unit Usaha Layanan Jasa Keuangan
On-line dengan volume : 1 unit sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua
Puluh Juta Rupiah ).
2. Biaya administrasi kegiatan sebesar Rp. 1.000.000 ( Satu Juta
Rupiah ).
3. Rencana Swadaya Masyarakat sebesar Rp. 550.000,- ( Lima
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ).
( Rencana Penggunaan Dana / RPD Kegiatan terlampir )
.

Dana Bantuan Keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun


2016 sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta Rupiah ) kami
mohon bantuan tersebut dapat di transfer ke :
Bank : Bank Jateng Cabang Kendal
Nomor Rekening : 3-018-00775-3
Atas Nama : DESA WONOREJO
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini, disampaikan terima kasih .

PJ. Kepala Desa Wonorejo

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

Menyetujui,

a.n. Bupati Kendal Kaliwungu


Kepala Badan / Kantor
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Kendal

Drs. BOEDI KOENTJORO


___________________
NIP: 19620624 198509 1 001
BADAN USAHA MILIK DESA ( BUMDes )
“ BINA MANDIRI “
Sekretariat : Kompleks Kantor Desa Wonorejo Jl. Nyai Ratu No. 1 RT 01 RW 03
Ds. Wonorejo Kec. Kaliwungu Kab. Kendal 51372 www.wonorejokaliwungu.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


DARI DIREKTUR BUMDes

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ABDUL MUIDZ
Jabatan : Direktur BUMDes Bina Mandiri
Alamat : Dusun Lengkong Desa Wonorejo RT 02 RW 02 Kecamatan
Kaliwungu Kabupaten Kendal
Telp./Telp. : 081 228 100 566

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dana Bantuan Keuangan kepada


Pemerintahan Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah Rupiah)
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2016 yang dipergunakan untuk
pengembangan usaha BUMDes, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan usaha yang telah
disetujui ( tertuang di dalam proposal).
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan
keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tetap sasaran,
tetap waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara
periodik.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

23 Juli 2016
Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo
Direktur BUMDes
Kec. Kaliwungu Kab. Kendal

Cap

FATAH UMAR ABDUL MUIDZ


NIP : 196501041392031011

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : FATAH UMAR


Jabatan : PJ. Kepala Desa Wonorejo
Alamat : Wonorejo RT 003 RW 004, Kec Kaliwungu Kab Kendal
Telp/Hp : 081 390 531 697
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta Rupiah ) dari dana
APBD Provinsi Jawa Tahun 2016 yang dipergunakan sebagai modal penyertaaan
Pemerintah Desa untuk pengembangan usaha BUMDes, kami sanggup untuk :

1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan


keuangan kepada BUMDes Bina Mandiri sesuai dengan perencanaan usaha;
2. Membuat Berita Acara Pencairan dana
Bantuan keuangan setelah dana di salurkan/diserahkan kepada BUMDes
Bina Mandiri;
3. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan
yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);
4. Menyediakan swadaya masyarakat dan
mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
5. Bertanggungjawab bersama BUMDes Bina
Mandiri dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban,
disampaikan kepada Gubernur u.p BAPERMADES Prov. Jateng dengan
tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro
Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng setelah kegiatan
selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat awal bulan Desember 2016.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan


tanggungjawab.

Wonorejo, 23 Juli 2016


PJ. Kepala Desa Wonorejo

Materai
Dan cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011
PETA DESA DAN LOKASI
Kantor BUMDes Bina Mandiri dan
Unit Layanan Jasa Keuangan On-Line

L
O
K
A
SI

Keterangan :
Kegiatan Unit Layanan Jasa Keuangan On-Line berpusat di Kantor
BUMDes Bina Mandiri Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kendal.
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

- Pada hari ini , tanggal bulan tahun


dua ribu enam belas, pengelola Kami BUMDes “ Bina Mandiri “
Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal , telah
menyalurkan dana bantuan sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh
Juta Rupiah ) .
dengan rincian ( Realisasi Anggaran Biaya
) sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat guna seperlunya.

Direktur Bendahara
BUMDes Bina Mandiri BUMDes Bina Mandiri

ABDUL MUIDZ PURNOMO

Menyetujui,

PJ. Kepala Desa Wonorejo


Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

REALISASI ANGGARAN BIAYA


BADAN USAHA MILIK DESA ( BUMDes ) “ BINA MANDIRI “
Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
NO KEGIATAN NAMA ALAMAT PEKE
1. Layanan Jasa Rokhim Sukomulyo Pembelian Perangkat Ante
Keuangan On-line
2. Deby Setyana Wonorejo Pembukaan Rekening Dep
3. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 3 rim Kertas F4
4. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 1 lsn Ball point
5. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 1 lsn Pembelian
6. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 2 bh Staples
7. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 5 bh Buku Tul
8. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembelian 3 bh Penggaris
9. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembuatan 6 pkt Penjilida
10. M. Ali Usman Lengkong Wonorejo Pembuatan 6 pkt Pelapora
11. Dhillatus S Panggangayom Wonorejo Pembayaran jamuan maka
Kegiatan Unit Layanan Ja
12. Abdul Muidz Lengkong Wonorejo Konsultasi ke Kecamatan
13. Murodhi Lengkong Wonorejo Konsultasi ke Kabupaten

W
on
or
ej
o,
20
16
Direktur
Bendahara
BUMDes Bina Mandiri
BUMDes Bina Mandiri

ABDUL MUIDZ
PURNOMO
Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Wonorejo Kec. Kaliwungu

Cap

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372
KEPUTUSAN KEPALA DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU , KABUPATEN KENDAL

NOMOR : 410/PJ.KADES. /VI /2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)
TAHUN 2016

KEPALA DESA WONOREJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi


masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong
royong dalam proses peningkatan ekonomi masyarakat desa
melalui BUMDes;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2016 agar dalam pengelolaan
keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat
manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Wonorejo tentang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan


Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan
Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014
tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun
2014 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran Tahun 2015.
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2015
tentang Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan


Kepada Pemerintah Desa Untuk Badan Usaha Milik Desa
(Bumdes) Tahun 2016 untuk pembangunan sarana prasarana
dasar, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan


Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Badan Usaha Milik
Desa (Bumdes) Tahun 2016 mempunyai tugas merencanakan,
mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil kegiatan
unit perekonomian milik BUMDes Bina Mandiri;

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan,


pengendalian dan pengawasan terhadap kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2016;

KEEMPAT : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) bertanggungjawab dan melaporkan


hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2016 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wonorejo
Pada tanggal 22 Juli 2016

PJ. Kepala Desa Wonorejo

FATAH UMAR
NIP : 196501041392031011

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)


BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
DESA WONOREJO KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
.
Bab I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

Pengembangan basis ekonomi di pedesaan sudah sejak lama dijalankan


oleh Pemerintah melalui berbagai program. Namun upaya itu belum
membuahkan hasil signifikan terhadap pengembangan ekonomi masyarakat.
Terdapat banyak factor yang menyebabkan kurang berhasilnya program-program
tersebut, salah satunya adalah “Fokus” perhatian terhadap desa dari berbagai
segi permasalahan yang ada belum secara sungguh-sungguh melalui program
antar sector yang saling terintregrasi satu sama lain. Itu sebabnya maka system
dan mekanisme kelembagaan dan pengembangan ekonomi di pedesaan tidak
memperoleh perhatian yang berkelanjutan, kurang efektif dan disisi lain
berimplikasi pada ketergantungan terhadap bantuan pihak-pihak lain termasuk
pemerintah.
Momentum diluncurkan Undang-Undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa
dan yang kemudian diikuti dengan Peraturan Menteri Desa Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi No.4 Tahun 2015 tentang Pendirian,
Pengurusan Pengelolaan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Desa, bisa
diharapkan mendorong desa untuk mengelola sumber daya yang ada di desa,
termasuk pengembangan ekonomi masyarakatnya. Salah satu cara untuk
mengelola ekonomi masyarakat desa itu adalah dengan dibentuk Badan Usaha
Milik Desa (BUM Desa).
Keberadaan BUMDes sangat strategis dalam pengembangan ekonomi.
Pendirian lembaga ini dapat mengurangi peran para tengkulak yang seringkali
menyebabkan biaya transaksi yang tinggi antara harga produk dari produsen
kepada konsumen akhir. Melalui lembaga ini diharapkan setiap produsen di
pedesaan dapat menikmati selisih harga jual produk dengan biaya produksi yang
layak.
Membantu kebutuhan dana masyarakat yang terutama ditujukan untuk
keperluan-keperluan produktif, utama untuk memenuhi kebutuhan Sembilan
bahan pokok (sembako). Lembaga ini diharapkan juga dapat membangun dan
menghidupkan kegiatan-kegiatan yang bernuansa bisnis di masyarakat tanpa
mengurangi jiwa kegotong-royongan masyarakat desa.
BUMDes diharapkan menjadi salah satu pilar kegiatan di desa yang
berfungsi sebagai lembaga sosial dan komersial. Sebagai lembaga sosial BUMDes
harus berpihak kepada kepentingan masyarakat melalui kontribusinya dalam
penyediaan pelayanan sosial, sedangkan sebagai lembaga komersial bertujuan
mencari keuntungan melalui penawaran sumber daya lokal (barang dan jasa) ke
pasar. Oleh karena itu dalam upaya untuk menumbuhkembangkan BUMDes di
Jawa Tengah perlu memfasilitasi penyertaan modal melalui Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa adalah sebagai bentuk


dukungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah kepada Pemerintah Desa,
dimaksudkan untuk meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan dan kesejahteraan masyarakat, dengan tujuan sebagai
berikut :
6. Penguatan kelembagaan perekonomian desa;
7. Penguatan modal usaha kelembagaan ekonomi desa;
8. Menciptakan kesempatan berusaha;
9. Mendorong pertumbuhan ekonomi masyarakat desa;
10. Mendorong terwujudnya Desa Berdikari;
11.Mendorong kesempatan berusaha dan membuka lapangan kerja.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam BUMDes ;
2. Terwujudnya desa berdikari.
.
D. Pembiayaan (Sumber Dana)
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah). Dana
tersebut berasal dari Besaran Bantuan Keuangan Pemerintah Desa untuk
masing-masing desa dengan ketentuan penggunaan sebagai berikut :
a. Minimal 95% digunakan untuk Penyertaan modal usaha Pemerintah Desa
dalam rangka untuk mengembangkan unit usaha BUMDes, atau unit usaha
baru.
b. Maximum 5% digunakan untuk biaya operasional BUMDes, meliputi :
1)
.
E. Rencana Anggaran / Kebutuhan Biaya

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Bab II. Profil BUMDes

A. Pembentukan

B. Sarana dan Prasarana (Aset Yang Dimiliki)

C. Struktur Kepengurusan

D. Hari Buka / Pelayanan

E. Pembiayaan (Sumber Dana)

F. Unit Usaha Yang Dimiliki

Bab III. Penutup

Demikian proposal Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk


Peningkatan Ketahanan Masyarakat Melalui Kegiatan Pengembangan Ekonomi
Masyarakat Melalui Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2016, semoga mendapat persetujuan dan dapat bermanfaat bagi
masyarakat.
G. Pelaksanaan Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah di bentuk Tim Pengelola Kegiatan ( TPK ) yang
susunannya sebagai berikut :
Tim Pengelola Kegiatan
a. Penanggung jawab : FATAH UMAR
b. Ketua : ABDUL MUIDZ
c. Sekretaris : M. ALI USMAN
d. Bendahara : SUTOMO
e. Seksi Teknis : RIYANTO
f. Pelaksana Teknis : MUNTAHA
- Anggota : 1. AGUS EDI KUSNANTO, S.H
2. PURNOMO
3. ABDUL KHAFID

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2015)


1. Persiapan Juni
2. Belanja Material Juli
3. Pelaksanaan Pembangunan Agustus
4. Laporan Agustus

I. Penutup

Demikian Proposal pembangunan sarana prasarana dasar dari dana Bantuan


Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat .

Wonorejo, 23 Maret 2015


Ketua TPK
Cap

ABDUL MUIDZ

Mengetahui :

Ketua BPD Ds. Wonorejo PJ. Kepala Desa Wonorejo


Kec. Kaliwungu Kec. Kaliwungu

Cap Cap

SUNHAJI FATAH UMAR


RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHANAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR TAHUN 2015
DESA WONOREJO, KECAMATAN KALIWUNGU , KABUPATEN KENDAL

Volum Harga Jumlah


No Uraian Kegiatan Satuan
e Satuan ( Rp )
1 2 3 4 5 6
Pembangunan Menara Air
I. Bersih
Zak
3. Pembelian Semen 138 (40Kg) 54.000 7.452.000
1.600.00
truk
4. Pembelian Pasir Muntilan 2 0 3.200.000
1.200.00
truk
5. Pembelian Koral 2 0 2.400.000
Btg (12
6. Pembelian Besi 16 SNI 20 m) 165.000 3.300.000
Btg (12
7. Pembelian Besi 12 SNI 40 m) 84.000 3.360.000
Btg (12
8. Pembelian Besi 10 SNI 10 m) 60.000 600.000
Btg (12
9. Pembelian Besi 8 SNI 110 m) 39.000 4.290.000
10. Pembelian Bendrat 16 kg 15.000 240.000
11. Pembelian Multiplek 9 mm 25 lbr 115.000 2.875.000
12. Pembelian Batu belah 1 truk 850.000 850.000
13. Pembelian Batu bata 800 bj 650 520.000
14. Pembelian Papan 60 lbr 7.500 450.000
btg (4
15. Pembelian Bambu 140 m) 9.000 1.260.000
16. Pembelian Paku 30 kg 15.000 450.000
17. Pembelian tanah padas 2 truk 220.000 440.000
18. Pembelian Tali ijuk 5 ikat 40.000 200.000
3.000.00
unit
19. Pembelian tangga besi 1 0 3.000.000
20. Pembelian kayu usuk 4x6x4 40 btg 41.000 1.640.000
21. Pembelian kayu usuk 1 m 65 btg 5.000 325.000
22. Pembelian Baut 15 cm 62 bj 3.500 217.000
23. Pembelian Tambang 16 m 5.000 80.000
24. Pembelian katrol 1 bh 65.000 65.000
25. Pembelian Glassblog 4 bh 32.000 128.000
26. Pembelian Loster 4 bh 15.000 60.000
27. Pembelian Cat Aquaproof 8 kg 45.000 360.000
28. Pembelian Kuas 4 bh 5.000 20.000
29. Pembelian Cat Dasar 2 klg 110.000 220.000
30. Pembelian Cat eksterior 5 kg 120.000 600.000
31. Pembelian Roll cat 3 bh 15.000 45.000
32. Pembelian Handel roll cat 1 bh 25.000 25.000
33. Pembelian pipa PVC 1,5' 16 btg 65.000 1.040.000
34. Pembelian Lem 2 klg 30.000 60.000
35. Pembelian Knee Galvanis 6 bh 23.000 138.000
36. Pembelian Sok 1.5' 15 bh 5.000 75.000
37. Pembelian Klem 1,5' 15 bh 6.000 90.000
38. Pembelian nepel 1,5' 5 bh 15.000 75.000
39. Pembelian joiner 1,5' 1 bh 145.000 145.000
40. Pembelian Pipa G med A 1,5' 7 btg 315.000 2.205.000
Instalasi listrik baru 4500 5.000.00
unit
41. watt 1 0 5.000.000
47.500.00
Sub Total I 0
II Biaya Operasional
a. Belanja Barang dan Jasa
- Kertas F4 ( 80 gr ) 1 rim 40.000 40.000
- Tinta hitam 1 btl 35.000 35.000
- Tinta Warna 1 pkt 25.000 25.000
- Ball point 5 bh 2.000 10.000
- Dokumentasi 1 ls 50.000 50.000
- Prasasti Kegiatan 1 ls 300.000 300.000
- Penjilidan Proposal 6 pkt 20.000 120.000
- Pelaporan 6 pkt 20.000 120.000

b. Belanja makan, minum


- Rapat pembentukan
pkt
Panitia 30 20.000 600.000
- Rapat Kesanggupan
pkt
Swadaya 30 20.000 600.000

c. Belanja Perjalanan Dinas


- Konsultasi ke Kecamatan 6 kali 50.000 300.000
- Konsultasi ke Kabupaten 3 kali 100.000 300.000

Sub Total II 2.500.000


50.000.00
Jumlah Total ( I + II )
0

Wonorejo, 23 Maret 2015


Ketua TPK
Cap

ABDUL MUIDZ
Mengetahui :
Ketua BPD Ds. Wonorejo PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu Kec. Kaliwungu

Cap Cap

SUNHAJI FATAH UMAR

Mengetahui Tim Verifikasi


Kecamatan
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1 19620624 Sekretaris Kecamatan 1.
Drs. Boedi Koentjoro
198509 1 001 Kaliwungu
2 19651212 PJOK Kecamatan 2.
Sumarno, S.E
198603 1 016 Kaliwungu
Kabupaten
Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Bambang Hari 19590416 Kabid Pengembangan 1.
Mulyono, S.Sos 198312 1 001 Masyarakat Pedesaan
2 Ka. Subbid Pengembangan 2.
19601024
Moch Iskandar, S.E Profil Desa dan TTG
198702 1 001
Perdesaan
RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR TAHUN 2015
DESA WONOREJO,KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KENDAL

Uraian Harga Satuan Jumlah


No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
I. Alat / Material
1. Cangkul 5 bh 50.000 250.000
2. Garpu 2 bh 80.000 160.000
3. Cetok 6 bh 20.000 120.000
4. Ember 20 bh 5.000 100.000
5. Benang 2 roll 5.000 10.000
6. Linggis 2 bh 30.000 60.000
7. Palu Bodem 4 bh 95.000 380.000
8. Sewa gerobak 20 hr 7.000 140.000
9. Sewa Molen 3 hr 200.000 600.000
10. Bambu 40 bh 9.000 360.000

Sub Total I 2.180.000

II Upah
1. Tukang 60 HOK 80.000 4.800.000
2. Pekerja 192 HOK 65.000 12.480.000
Sub Total II 17.280.000
Jumlah Total ( I + II ) 19.460.000

Wonorejo, 23 Maret 2015


Ketua TPK
Cap

ABDUL MUIDZ

Mengetahui :

Ketua BPD Ds. Wonorejo PJ. Kepala Desa Wonorejo


Kec. Kaliwungu Kec. Kaliwungu

Cap Cap
SUNHAJI FATAH UMAR

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

KEPUTUSAN KEPALA DESA WONOREJO


KECAMATAN KALIWUNGU , KABUPATEN KENDAL

NOMOR : 410/PJ.KADES. /III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
DESA WONOREJO KECAMATAN KALIWUNGU , KABUPATEN KENDAL

KEPALA DESA WONOREJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi


masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan sarana prasarana dasar desa sehingga
timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun,
meningkatkan kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan
masyarakat;
d. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2015 agar dalam pengelolaan
keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat
manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa : ........... tentang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan


Provinsi Jawa Tengah;
7. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
8. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan
Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran Tahun 2015.
10.Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2015;
11.Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 411.2/4 Tahun 2015
tentang Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan


Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015
untuk pembangunan sarana prasarana dasar, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan


Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 mempunyai tugas
merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara
hasil pembangunan sarana prasarana dasar desa;

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian dan


pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2015;

KEEMPAT : Tim Pengelola Kegiatan (TPK bertanggungjawab dan melaporkan hasil


pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa
Tahun 2015 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wonorejo
Pada tanggal 18 Maret 2015

PJ. Kepala Desa Wonorejo

Cap.

FATAH UMAR
Lampiran
Keputusan Kepala Desa Wonorejo
Nomor : 410/PJ.KADES. /III/2015
Tanggal : 18 Maret 2015

SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)


KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Jabatan Dalam Jabatan Dalam


No Nama
Organisasi Kepanitiaan

1. FATAH UMAR Kepala Desa Penanggungjawab


Umum

2. ABDUL MUIDZ Ketua LPMD Ketua Umum

YMT Sekretaris
3. M. ALI USMAN Sekretaris
Desa

4. SUTOMO Bendahara Desa Bendahara

5. RIYANTO Kasi Pembangunan Seksi Teknis

6. MUNTAHA Pelaksana Tekhnis Masyarakat Setempat

7. - AGUS EDI KUSNANTO, Anggota Masyarakat Setempat


S.H
- PURNOMO
- ABDUL KHAFID

PJ. KEPALA DESA WONOREJO

Cap

FATAH UMAR
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada Hari ini Senin Tanggal Enam Belas bulan Maret Tahun Dua Ribu
Empat Belas, Kami warga Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kendal , telah mengadakan musyawarah dalam rangka menetapkan usulan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar sebagai rintisan model desa
berdikari/mandiri dengan hasil sebagai berikut : ( Daftar Hadir Terlampir )
5. Merencanakan Pembangunan : Menara Air Bersih dengan volume 2,5m x
2,5m x 9,5m . Perkiraan biaya yang dibutuhkan adalah Rp. 69.460.000
( enam puluh sembilan juta empat ratus enam puluh ribu rupiah );
6. Membentuk Tim Pengelola Keuangan ( TPK ) yang susunannya sebagai
dasar dalam penetapan Surat Keputusan Kepala Desa ;
7. Melaksanakan kegiatan dengan Swakelola masyarakat yang didukung
dengan swadaya sebagai bentuk pasrtisipasi masyarkat;
8. Biaya Operasional Kegiatan ( BOP ) kegiatan sebesar Rp . 2.500.000 ( dua
juta lima ratus ribu rupiah ) atau maksimal 5 %.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonorejo, 16 Maret 2015


Mengetahui,
Ketua BPD Ds. Wonorejo PJ. Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu Kec. Kaliwungu

Cap Cap

SUNHAJI FATAH UMAR

.
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Senin, 16 Maret 2015
Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Wonorejo
Acara : Musyawarah Desa Wonorejo, tentang kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada
Pemerintahan Desa tahun 2015

Alamat
No. Nama Jabatan Tanda Tanda
( RT/RW )
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.

PJ. Kepala Desa Wonorejo


Ds. Wonorejo Kec. Kaliwungu
Cap

FATAH UMAR

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

Wonorejo , Maret 2015


410 / PJ. Kades
/I
II
/
2
0
1
5
1 ( Satu ) bendel KEPADA
Permohonan Yth. GUBERNUR JAWA
TENGAH
Pencarian Dana c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN
SETDA PROV JAWA TENGAH
DI-
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wonorejo Kecamatan


Kaliwungu, Kabupaten Kendal dalam merencanaka kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015
untuk pembangunan sarana prasarana dasar yaitu :
4.Pembangunan Menara Air Bersih yang berlokasi di : Dusun
Panggangayom RW 06 RT 02 dengan volume 2,5m x2,5 m x
9,5m, biaya yang dibutuhkan: Rp. 69.460.000,- ( enam
puluh sembilan juta empat ratus enam puluh ribu rupiah ) ;
5.Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 2.500.000,-
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp.
69.460.000,-
Proposal terlampir .

Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.


19.460.000,- ( sembilan belas juta empat ratus enam puluh ribu
rupiah ) dan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015
sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah ), maka kami
mohon bantuan tersebut dapat di transfer ke :
Bank : Bank Jateng Cabang Kendal
Nomor Rekening : 3-018-00775-3
Atas Nama : DESA WONOREJO
-Kepala Desa : FATAH UMAR
-Bendahara : SUTOMO
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini, disampaikan terima kasih .

Mengetahui
Camat Kaliwungu Kepala Desa Wonorejo
Kec. Kaliwungu Kab. Kendal

Drs. BAMBANG GIRI DWI FATAH UMAR


PRAGITO
Pembina Tk I
NIP : 195803241985031010

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ABDUL MUIDZ
Jabatan : Ketua TPK ( Ketua LPMD )
Alamat : Dusun Lengkong Desa Wonorejo RT 02 RW 02 Kecamatan
Kaliwungu
Kabupaten Kendal
Telp./Telp. : 081 228 100 566

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada


Pemerintahan Desa tahun 2015 untuk pembangunan sarana prasarana dasar
yang menunjang kebutuhan masyarakat sebagai rintisan model desa
berdikari/mandiri sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah rupiah) dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah tsb. kami sanggup untuk :
4. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintahan Desa tahun 2015 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Anggaran Belanja (RAB) Proposal.
5. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan
memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa
untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 2015.
6. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib
memungut dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh)
terhadap kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa tahun
2015.
7. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintahan Desa tahun 2015, kepada Kepala Desa
dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Wonorejo, 23 Maret 2015


PJ. Kepala Desa Ketua TPK

Cap (Cap & Meterai)

FATAH UMAR ABDUL MUIDZ

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : FATAH UMAR


Jabatan : PJ. Kepala Desa Wonorejo
Alamat : Wonorejo RT 003 RW 004, Kec Kaliwungu Kab Kendal
Telp/Hp : 081 390 531 697
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang
menunjang kebutuhan dasar masyarakat sebagai rintisan model desa berdikari
sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa tengah tersebut, kami sanggup untuk :

7. Membuat Berita Acara Penyerahan Bantuan


Keuangan Tahun 2015 Kepada Tim Pengelola Kegiatan (TPK) (setelah
menerima dana tersebut);
8. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan
sesuai dengan RAB (tertuang didalam proposal);
9. Penggunaan anggaran bersifat transparan,
tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada
pungutan dari pihak manapun;
10. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan
yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);
11. Menyediakan swadaya masyarakat dan
mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
12. Membuat laporan pertanggungjawaban,
disampaikan kepada Gubernur cq. BAPERMADES Prov. Jateng dengan
tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro
Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng setelah kegiatan
selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 3 (tiga) bulan sejak bantuan
diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan


tanggungjawab.

Wonorejo, 23 Maret 2015


PJ. Kepala Desa Wonorejo

Materai
Dan cap

FATAH UMAR

PETA DESA DAN DENAH LOKASI


Dusun Panggangayom RW 06 RT 02

L
O
K
A
SI
Keterangan :
1. Pembangunan Menara Air Bersih dengan Lokasi di Dusun Panggangayom
RW 06 RT 02 dengan Volume : 2,5m x2,5 m x 9,5m
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(LPJ)
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA
DASAR

PEMERINTAH DESA WONOREJO


KECAMATAN KALIWUNGU, KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

Wonorejo, …………………………………
Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1(satu) bendel
Perihal :Laporan LPJ Bantuan
Keuangan Tahun 2015
KEPADA
Yth. BAPAK GUBERNUR
JAWA TENGAH
KEPALA BAPERMADES
PROVINSI
JAWA TENGAH
DI- SEMARANG
Bersama ini dengan hormat kami
sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk kegiatan
sarana prasarana dasar ,yaitu :
1. Pembangunan/Rehap :
Yang beralokasi
di Dukuh RW/RT:…. Dengan
Volume : …biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. ………….
Pembangunan/Rehap : ………
yang beralokasi
di Dukuh : … .dengan
volume :………biaya yang dibutuhkan sebesar Rp….
2. Swadaya masyarakat sebesar Rp.
Demikian untuk menjadikan periksa dan
atas bantuanya dasampaikan terima kasih.
Mengetahui:
Camat :. .Kepala Desa
Cap. Kec, ………. Kab, ………..
Cap.

TEMBUSAN : disampaikan Kepada yth:


1.Bupati
2.Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi.Jateng;
3.Kepada Biro ADBANGDA SETDA Provinsi.Jateng;
4.Kepala Badan/Kantor PM Kab
5.Camat..
6.Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

LAPORAN PENGGUNAAN DANA


BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBNGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
A. Nama Kegiatan

1. Pembangunan/Rehap…….: Lokasi
Dukuh/rw/rt………….;
2.Pembangunan/Rehap……….: Lokasi
Dukuh/rw/rt
3.dst.

B. Maksud dan Tujuan

1.Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan


pembangunan perdesaan guna mendukung rintisan
model desa berdikari/mandiri;
2.Mendukung Terwujudnya proses perencanaan dan
pembangunan partisipatif masyarakat dengan semangat
gotong- royong masyarakat dalam kegiatan pembngunan;
3…………..;
4.dst.

C. Manfaat Kegiatan

1.Terbangunya infrastruktur desa dalam


..;
2.Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan
….;
3.dst.

D. Susunan Kepanitiaan

1.Tingkat Desa :

Penanggung jawab umum :……….(kepala desa)


Penanggung Pelaksanaan :……………(ketua)
LKMD/LPMD :
Sekretaris :………..(Sekretaris Desa)
Bendahara :
Seksi Teknis : (kasi pembangunan)
Pelaksan Teknis :..(warga masyarakat setempat)
Anggota :………. :..(warga masyarakat setempat

E.Realisasi dan Anggaran Kegiatan


Realisasi pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehap
sarana prasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 sejumlah Rp…
.(…..Rupiah) Sebagai berikut :
1.Pembngunan/rehap ..dengan volume :
; lokasi Dukuh/rw/rt…..;realisasi
kegiatan:………% dengan jumlah anggaran sebesar
Rp………..; swadaya masyarakat :Rp ;
2. Pembngunan/rehap ..dengan volume :
; lokasi Dukuh/rw/rt…..;realisasi
kegiatan:………% dengan jumlah anggaran
sebesar
Rp………..; swadaya masyarakat :Rp ;
3.dst…..

Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan


pembangunan/rehap sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015
adalah
1.Pembangunan/rehap…………:dilaksanakan pada :
s/d dengan tempat kegiatan di
Dukuh/rw/rt…….;

2. Pembangunan/rehap…………:dilaksanakan pada :
s/d dengan tempat kegiatan di
Dukuh/rw/rt…….;
3.dst.

Permasalahan

F.Penyelesaian Masalah
G. Dokumen Kegiatan

1.Foto Kegiatan diambil dari titik yang sama


2.Foto 0% (terlampir)
3.Foto 50% (terlampir)
4.foto 100% (terlampir)

H. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan


pembangunan/rehap sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015
ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo………..,…….2015

Ketua TPK

..........
Mengetahui :

Kepala BPD .... Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Pada hari ini ...tanggal ... bulan...tahun ... saya


Kepala Desa Wonorejo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kendal telah mencairkan dana bantuan Keuangan kepada pemerintah
Desa Tahun 2015 sebesar Rp ....,-( rupiah)
melalui Bank Jateng :...... ,Rekening Nomor :

Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai


dengan proposal (RAB) yang telah di ajukan ke tingkat Provinsi
dengan prinsip transparan, tertib administrasi ,tetap sasaran, tepat
waktu dan tetap mutu,dengan kegiatan sebagai berikut:

1 .Pembangunan/rehap :......yang beralokasi di


Dukuh/rw/rt :......... dengan volume :
....biaya yang di butuhkan sebesar Rp.
........... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp..
2. Pembangunan/rehap :......yang beralokasi di
Dukuh/rw/rt :......... dengan volume : ....biaya
yang di butuhkan sebesar Rp. ........... ; dengan
swadaya masyarakat sebesar Rp..
3.BOP sebesar Rp. .... (maksimal5%)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan


APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 yang di berikan kepada
Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini di buat untuk


dapat dipergunakan seperlunya.

Desa.....

Cap&materai

Keterangan:
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambalian uang)

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN


DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLAKEGIATAN
Nomor :……./......./VIII/2015

Pada hari Jum’at tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu lima belas
bertempat di Balai Desa Wonorejo. kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengadakan serah terima dana Bantuan keuangan Kepada Pemerintahan Desa tahun
2015 untuk pembangunan sarana prasrana dasar sebagai berikut:
1. Nama : FATAH UMAR, S.H
Jabatan : PJ. Kepala Desa Wonorejo
Alamat : Desa Wonorejo RT 03 RW 04 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ABDUL MUIDZ
Jabatan : Bendahara Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Desa Wonorejo RT 02 RW 02 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :
a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatanya kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan tanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Ketua TPK Kepala Desa

Cap cap&materai

ABDUL MUIDZ FATAH UMAR, S.H


NIP :
196501041992031011

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN


DARI KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
KEPADA BENDAHARA TIM PENGELOLA KEGIATAN
Nomor :……./......./VIII/2015

Pada hari Jum’at tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu lima belas
bertempat di Balai Desa Wonorejo. kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengadakan serah terima dana Bantuan keuangan Kepada Pemerintahan Desa tahun
2015 untuk pembangunan sarana prasrana dasar sebagai berikut:
1. Nama : ABDUL MUIDZ
Jabatan : Bendahara Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Desa Wonorejo RT 02 RW 02 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : SUTOMO
Jabatan : Bendahara Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Desa Wonorejo RT 02 RW 02 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :
a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatanya kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan tanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Bendahara TPK Ketua TPK

Cap cap&materai

SUTOMO ABDUL MUIDZ

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA


BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
No Tanggal Uraian Volume Harga Jumlah Ket.
satuan
I Kelompok
Pembangunan
1
2
3
dst

Sub total I Rp
II Kelompok
Pembangunan

Sub total II Rp
III Biaya Oprasional (maksimal 5%)

Sub total III Rp


Jumlah Total (I+II+III) Rp
Wonorejo.........,.........2015
Kepala Desa Kepala TPK
Cap Cap

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan notapembelian :
Lampiran foto-foto kegiatan :
1.Foto Kegiatan (rapat,penyerahan dana bantuan,pelaksanaan kegiatan,dll)
2.Foto 0%

3.Foto 50%

4.Foto 100%

Contoh : NOTA PEMBELIAN

NOTA PEMBELIAN
Toko : ..........,.........
Sedia : Kepada Yth :
Alamat: .......... ..........
Telp:

Tanda Terima:
Cap
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA WONOREJO
KECAMATAN KALIWUNGU
Sekretariat : Jl. Wonorejo Barat No. 1 Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kendal Kode Pos 51372

Anda mungkin juga menyukai